physician name
Item
Sehr geehrte(r) Frau / Herr
text
C2361125 (UMLS CUI [1])
patient name
Item
Ihr Patient / unser Mitglied Name und Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Anschrift des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
incapacitated for work or in inpatient treatment since
Item
ist seit
date
C0808070 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [2,1])
C0019993 (UMLS CUI [2,2])
Item
arbeitsunfähig erkrankt/ in stationärer Behandlung
text
C4049481 (UMLS CUI [1])
C0019993 (UMLS CUI [2])
Code List
arbeitsunfähig erkrankt/ in stationärer Behandlung
CL Item
arbeitsunfähig erkrankt (arbeitsunfähig erkrankt)
CL Item
in stationärer Behandlung (in stationärer Behandlung)
Start date work incapacity
Item
I. Arbeitsunfähig vom ___
date
C0808070 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
End date work incapacity
Item
bis ___
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
Reason
Item
wegen ___
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
Reason previous work incapacity
Item
II. Vorher bestand Arbeitsunfähigkeit wegen
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
C1444637 (UMLS CUI [1,3])
Start date work incapacity
Item
vom
date
C0808070 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
End date work incapacity
Item
bis
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
Treating physician
Item
behandelnder Arzt
text
C1710470 (UMLS CUI [1])
Item
Handelt es sich bei der unter I. angegebenen Krankheit und einer der unter II. genannten Krankheiten um dieselbe Krankheit* im Sinne der unten abgedruckten versicherungsrechtlichen Erläuterungen?
text
C0012634 (UMLS CUI [1,1])
C0600219 (UMLS CUI [1,2])
Code List
Handelt es sich bei der unter I. angegebenen Krankheit und einer der unter II. genannten Krankheiten um dieselbe Krankheit* im Sinne der unten abgedruckten versicherungsrechtlichen Erläuterungen?
CL Item
ja, und zwar bei der/den unter Ziffer(n) ____ genannten Krankheit(en). (ja, und zwar bei der/den unter Ziffer(n) ____ genannten Krankheit(en).)
Item
III. Sind während der unter I. genannten Arbeitsunfähigkeit weitere Krankheiten hinzugetreten?
text
C0009488 (UMLS CUI [1,1])
C0332162 (UMLS CUI [1,2])
Code List
III. Sind während der unter I. genannten Arbeitsunfähigkeit weitere Krankheiten hinzugetreten?
CL Item
ja, und zwar ____ (ja, und zwar ____)
Date Onset Comorbidity
Item
am ____
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0009488 (UMLS CUI [1,2])
C0332162 (UMLS CUI [1,3])
Item
Wird die Arbeitsunfähigkeit nur noch von der/den hinzugetretenen Krankheit(en) bedingt?
text
C0009488 (UMLS CUI [1,1])
C0566251 (UMLS CUI [1,2])
C4049481 (UMLS CUI [1,3])
Code List
Wird die Arbeitsunfähigkeit nur noch von der/den hinzugetretenen Krankheit(en) bedingt?
CL Item
ja, und zwar ____ (ja, und zwar ____)
Date Comorbidity responsible
Item
ab ___
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0009488 (UMLS CUI [1,2])
C0566251 (UMLS CUI [1,3])
C4049481 (UMLS CUI [1,4])
Item
Handelt es sich bei der hinzugetretenen Krankheit und einer unter II. genannten früheren Erkrankung um dieselbe Krankheit* im Sinne der unten abgedruckten versicherungsrechtlichen Erläuterungen?
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
Code List
Handelt es sich bei der hinzugetretenen Krankheit und einer unter II. genannten früheren Erkrankung um dieselbe Krankheit* im Sinne der unten abgedruckten versicherungsrechtlichen Erläuterungen?
CL Item
ja, und zwar bei der/den unter Ziffer(n) ___ genannten Krankheit(en). (ja, und zwar bei der/den unter Ziffer(n) ___ genannten Krankheit(en).)
Comments
Item
Ergänzende Bemerkungen
text
C0947611 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Physician signature and stamp
Item
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])