KBV Drug Prescription Template 16

Briefkopf
Descripción

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Descripción

Health Insurance name

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Descripción

Patient surname

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Descripción

Patient Name

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Descripción

Patient address

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Descripción

Patient Birth Date

Tipo de datos

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Descripción

Insurance ID

Tipo de datos

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Descripción

Insurance number

Tipo de datos

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Descripción

Status

Tipo de datos

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Descripción

Facility number

Tipo de datos

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Descripción

Physician ID number

Tipo de datos

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Descripción

Date

Tipo de datos

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Arzneimittel
Descripción

Arzneimittel

BVG
Descripción

court

Tipo de datos

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0178572
Hilfsmittel
Descripción

aid

Tipo de datos

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0036605
Impfstoff
Descripción

vaccine

Tipo de datos

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0042210
Spr.-St. Bedarf
Descripción

consultation needs

Tipo de datos

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0199298
UMLS CUI [1,2]
C0010186
Begr.-Pflicht
Descripción

dentristy

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0011438
Apotheken-Nummer / IK
Descripción

Institution number

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0489558
Zuzahlung
Descripción

additional payment

Tipo de datos

float

Alias
UMLS CUI [1]
C2734948
Gesamt-Brutto
Descripción

total costs

Tipo de datos

float

Alias
UMLS CUI [1]
C0010186
Gebühr frei
Descripción

free of charge

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0033077
Geb.-pfl.
Descripción

medical fees

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0033077
noctu
Descripción

noctu

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0240526
UMLS CUI [1,2]
C0439609
Sonstige
Descripción

other

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0205394
Unfall
Descripción

Accident

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0000924
Arbeitsunfall
Descripción

work accident

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0586557
Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr.
Descripción

Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr.

Verordnung
Descripción

Aid number

Tipo de datos

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0036605
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Faktor
Descripción

factor

Tipo de datos

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Taxe
Descripción

Tax

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0039371
aut idem
Descripción

generic drug

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0919188
Abgabedatum in der Apotheke
Descripción

Abgabedatum in der Apotheke

Abgabedatum in der Apotheke
Descripción

date of submission

Tipo de datos

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2980090
Bei Arbeitsunfall auszufüllen!
Descripción

Bei Arbeitsunfall auszufüllen!

Unfalldatum
Descripción

Accident date

Tipo de datos

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0000924
Unfallbetrieb oder Arbeitgebernummer
Descripción

Accident site

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0337069
Empfangsbestätigung für Hilfsmittel
Descripción

Empfangsbestätigung für Hilfsmittel

Datum
Descripción

date receipt

Tipo de datos

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2985846
Unterschrift des Empfängers
Descripción

signature

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Receipt
Descripción

Receipt

Stempel der Apotheke / des Lieferanten
Descripción

Signature

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Vermerke der Krankenkasse
Descripción

Comments

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0947611

Similar models

KBV Drug Prescription Template 16

Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de datos
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Arzneimittel
court
Item
BVG
integer
C0178572 (UMLS CUI [1])
aid
Item
Hilfsmittel
integer
C0036605 (UMLS CUI [1])
vaccine
Item
Impfstoff
integer
C0042210 (UMLS CUI [1])
consultation needs
Item
Spr.-St. Bedarf
integer
C0199298 (UMLS CUI [1,1])
C0010186 (UMLS CUI [1,2])
dentristy
Item
Begr.-Pflicht
boolean
C0011438 (UMLS CUI [1])
Institution number
Item
Apotheken-Nummer / IK
text
C0489558 (UMLS CUI [1])
additional payment
Item
Zuzahlung
float
C2734948 (UMLS CUI [1])
total costs
Item
Gesamt-Brutto
float
C0010186 (UMLS CUI [1])
free of charge
Item
Gebühr frei
boolean
C0033077 (UMLS CUI [1])
medical fees
Item
Geb.-pfl.
boolean
C0033077 (UMLS CUI [1])
noctu
Item
noctu
boolean
C0240526 (UMLS CUI [1,1])
C0439609 (UMLS CUI [1,2])
other
Item
Sonstige
boolean
C0205394 (UMLS CUI [1])
Accident
Item
Unfall
boolean
C0000924 (UMLS CUI [1])
work accident
Item
Arbeitsunfall
boolean
C0586557 (UMLS CUI [1])
Item Group
Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr.
Aid number
Item
Verordnung
integer
C0036605 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Tax
Item
Taxe
text
C0039371 (UMLS CUI [1])
generic drug
Item
aut idem
boolean
C0919188 (UMLS CUI [1])
Item Group
Abgabedatum in der Apotheke
date of submission
Item
Abgabedatum in der Apotheke
date
C2980090 (UMLS CUI [1])
Item Group
Bei Arbeitsunfall auszufüllen!
Accident date
Item
Unfalldatum
date
C0000924 (UMLS CUI [1])
Accident site
Item
Unfallbetrieb oder Arbeitgebernummer
text
C0337069 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfangsbestätigung für Hilfsmittel
date receipt
Item
Datum
date
C2985846 (UMLS CUI [1])
signature
Item
Unterschrift des Empfängers
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Signature
Item
Stempel der Apotheke / des Lieferanten
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Comments
Item
Vermerke der Krankenkasse
text
C0947611 (UMLS CUI [1])