Deutsch

Deutsche Hodgkin Studiengruppe: G6C Chemotherapiebogen

1 Formulare  
Formularkopf
Beschreibung

Formularkopf

Stempel des einsendenden Instituts
Beschreibung

Stamp of participating institution

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2347449
Telefonnummer des einsendenden Instituts (bitte mit Durchwahl)
Beschreibung

Phone number of participating institution

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2347449
UMLS CUI [1,2]
C1515258
Adresse der verantwortlichen Studienzentrale
Beschreibung

Address of responsible study center

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2825181
UMLS CUI [1,2]
C1442065
Patientenname
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsname
Beschreibung

Patient birth name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549652
Geburtsdatum
Beschreibung

Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Adresse des Patienten
Beschreibung

Patient address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Studien ID
Beschreibung

Study ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2826693
Bogen ID
Beschreibung

CRF Indentificator

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1516308
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Case ID
Beschreibung

Case ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1698493
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Chemotherapiebogen
Beschreibung

Chemotherapiebogen

Vorphase mit Dexamethason
Beschreibung

Nur vor Kurs 1: 4 Tage à 40mg

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011777
UMLS CUI [1,2]
C1880049
Kurs-Nr.
Beschreibung

Cycle Number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2045829
Erster Therapietag
Beschreibung

Treatment start date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
Letzter Therapietag
Beschreibung

Treatment End date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1531784
Rituximab Gesamtdosis in mg/Zyklus
Beschreibung

375mg/m2 i.v im 4.Zyklus Tag 0+3; ab 5.Zyklus Tag 1

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • mg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0393022
UMLS CUI [1,2]
C2986497
UMLS CUI [1,3]
C1302181
mg
Rituximab Zyklus Nr.
Beschreibung

Rituximab cycle number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1302181
UMLS CUI [1,2]
C0393022
Cyclophosphamid Gesamtdosis in mg/Zyklus (Zyklus angeben)
Beschreibung

1250mg/m2 i.v Tag 1

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • mg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0010583
UMLS CUI [1,2]
C2986497
UMLS CUI [1,3]
C1302181
mg
Cyclophosphamid Zyklus Nr.
Beschreibung

Cyclophosphamide cycle number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1302181
UMLS CUI [1,2]
C0010583
Adriamycin Gesamtdosis in mg/Zyklus (Zyklus angeben)
Beschreibung

35mg/m2 i.v Tag 1

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • mg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085752
UMLS CUI [1,2]
C2986497
UMLS CUI [1,3]
C1302181
mg
Adriamycin Zyklus Nr.
Beschreibung

Adriamycin cycle number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1302181
UMLS CUI [1,2]
C0085752
Etoposid/Etopophos. Gesamtdosis in mg/Zyklus
Beschreibung

200mg/m2 i.v Tag 1-3

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • mg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0904036
UMLS CUI [1,2]
C2986497
UMLS CUI [1,3]
C1302181
mg
Etoposid/EtopophosZyklus Nr.
Beschreibung

Etoposide/Etopophos cycle number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1302181
UMLS CUI [1,2]
C0904036
Procarbazin Gesamtdosis in mg/Zyklus
Beschreibung

100mg/m2 p.o Tag 1-7

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • mg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033223
UMLS CUI [1,2]
C2986497
UMLS CUI [1,3]
C1302181
mg
Procarbazin Zyklus Nr.
Beschreibung

Procarbazine cycle number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1302181
UMLS CUI [1,2]
C0033223
Prednison Gesamtdosis in mg/Zyklus
Beschreibung

40mg/m2 p.o Tag 1-14

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • mg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0032952
UMLS CUI [1,2]
C2986497
UMLS CUI [1,3]
C1302181
mg
Prednison Zyklus Nr.
Beschreibung

Prednisone cycle number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1302181
UMLS CUI [1,2]
C0032952
Vincristin Gesamtdosis in mg/Zyklus
Beschreibung

1,4mg/m2 i.v (max. 2mg) Tag 8

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • mg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0042679
UMLS CUI [1,2]
C2986497
UMLS CUI [1,3]
C1302181
mg
Vincristin Zyklus Nr.
Beschreibung

Vincristine cycle number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1302181
UMLS CUI [1,2]
C0042679
Bleomycin Gesamtdosis in mg/Zyklus
Beschreibung

10mg/m2 i.v Tag 8

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • mg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1589326
UMLS CUI [1,2]
C2986497
UMLS CUI [1,3]
C1302181
mg
Bleomycin Zyklus Nr.
Beschreibung

Bleomycine cycle number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1302181
UMLS CUI [1,2]
C1589326
G-CSF verabreicht
Beschreibung

GCSF

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0376562
G-CSF Tage
Beschreibung

GCSF number of days

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0376562
UMLS CUI [1,2]
C0556971
Neupogen
Beschreibung

Neupogen

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0733468
Neulasta
Beschreibung

Neulasta

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1171279
Granocyte
Beschreibung

Granocyte

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0218640
Andere GCSF
Beschreibung

Other GCSF

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0079459
UMLS CUI [1,2]
C0205394
Febrile Neutropenie
Beschreibung

Febrile Neutropenia

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0746883
Tage stationär wg. febriler Neutropenie
Beschreibung

Days of inpatient care because of febrile neutropenia

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C0746883
Leukos < 1000
Beschreibung

Leukopenia

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0023530
Anzahl der Tage Leukos < 1000
Beschreibung

Days of Leukopenia

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0023530
UMLS CUI [1,2]
C0556971
Anzahl Tage mit Fieber größer oder gleich 38°C
Beschreibung

Days with fever equal or higher 38°C

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1959900
UMLS CUI [1,2]
C0556971
Labor vor Therapiebeginn
Beschreibung

Labor vor Therapiebeginn

Hämoglobin
Beschreibung

Hemoglobin

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • g/dL
Alias
UMLS CUI [1]
C0019046
g/dL
Hämoglobin
Beschreibung

Hemoglobin

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • mmol/l
Alias
UMLS CUI [1]
C0019046
mmol/l
Leukozyten
Beschreibung

WBC

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • x10^3/µl
Alias
UMLS CUI [1]
C0023508
x10^3/µl
Thrombozyten
Beschreibung

Platelets

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • x10^3/µl
Alias
UMLS CUI [1]
C0005821
x10^3/µl
Toxizitäten
Beschreibung

Toxizitäten

Systemische Therapie Nebenwirkungen CTC Grad 3/4
Beschreibung

Bei Toxizitäten CTC Grad 3/4 bitte volständig dokumentieren

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1706735
Kurs Nummer
Beschreibung

Cycle number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2045829
Anämie
Beschreibung

Anemia

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0002871
Thrombopenie
Beschreibung

Thrombocytopenia

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0040034
Leukopenie
Beschreibung

Leukopenia

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0023530
Übelkeit/Erbrechen
Beschreibung

Nausea/Vomiting

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0027498
Mukositis
Beschreibung

Mucositis

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0038362
Verdauungstrakt
Beschreibung

Intestines

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0021853
Urogenitaltrakt
Beschreibung

Genitourinary system

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0042066
Respirationstrakt
Beschreibung

Respiratory system

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0035237
Medikam. Fieber
Beschreibung

Fever, drug induced

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2830448
Allergie
Beschreibung

Hypersensitivity

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0020517
Herz
Beschreibung

Heart

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0018787
Infektion
Beschreibung

Infection

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0009450
Haut
Beschreibung

Skin

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1123023
Nerven
Beschreibung

Nervous system

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1269560
Therapieänderungen
Beschreibung

Therapieänderungen

Gab es jeweils in einem der beiden Kurse eine Anderung?
Beschreibung

Treatment changes during one of two cycles

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C3665894
Dosisreduktion
Beschreibung

Dose reduction

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1707814
Therapieverzögerung
Beschreibung

>14 Tage

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1299700
Abbruch
Beschreibung

bei Abbruch bitte Abbruchbogen ausfüllen

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0457454
Falls ja, Begründung
Beschreibung

If discontinued, reason

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C0457454
Progreß unter Therapie
Beschreibung

Progressive Disease

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1335499
Toxizität
Beschreibung

Toxicity

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0013221
Patientenwunsch
Beschreibung

Patient wish

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0747309
HL unabhängige Erkrankung
Beschreibung

Other condition than Hodgkin lymphoma

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2707304
UMLS CUI [1,2]
C0019829
Wenn ja, welche?
Beschreibung

If other condition, please specify

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2707304
UMLS CUI [1,2]
C1521902
Bemerkungen
Beschreibung

Comments

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0947611
Datum
Beschreibung

Date of completion

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift
Beschreibung

Signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Ähnliche Modelle

Deutsche Hodgkin Studiengruppe: G6C Chemotherapiebogen

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Formularkopf
Stamp of participating institution
Item
Stempel des einsendenden Instituts
text
C2347449 (UMLS CUI [1])
Phone number of participating institution
Item
Telefonnummer des einsendenden Instituts (bitte mit Durchwahl)
integer
C2347449 (UMLS CUI [1,1])
C1515258 (UMLS CUI [1,2])
Address of responsible study center
Item
Adresse der verantwortlichen Studienzentrale
text
C2825181 (UMLS CUI [1,1])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient birth name
Item
Geburtsname
text
C1549652 (UMLS CUI [1])
Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Item
Studien ID
integer
C2826693 (UMLS CUI [1])
Study ID
Code List
Studien ID
CL Item
HD16 (1)
CL Item
HD17 (2)
CL Item
HD18 (3)
CRF Indentificator
Item
Bogen ID
integer
C1516308 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Case ID
Item
Case ID
integer
C1698493 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Chemotherapiebogen
Pre-cycle with dexamethasone
Item
Vorphase mit Dexamethason
boolean
C0011777 (UMLS CUI [1,1])
C1880049 (UMLS CUI [1,2])
Cycle Number
Item
Kurs-Nr.
integer
C2045829 (UMLS CUI [1])
Treatment start date
Item
Erster Therapietag
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
Treatment End date
Item
Letzter Therapietag
date
C1531784 (UMLS CUI [1])
Rituximab total dose per cycle
Item
Rituximab Gesamtdosis in mg/Zyklus
integer
C0393022 (UMLS CUI [1,1])
C2986497 (UMLS CUI [1,2])
C1302181 (UMLS CUI [1,3])
Rituximab cycle number
Item
Rituximab Zyklus Nr.
integer
C1302181 (UMLS CUI [1,1])
C0393022 (UMLS CUI [1,2])
Cyclophosphamide total dose per cycle
Item
Cyclophosphamid Gesamtdosis in mg/Zyklus (Zyklus angeben)
integer
C0010583 (UMLS CUI [1,1])
C2986497 (UMLS CUI [1,2])
C1302181 (UMLS CUI [1,3])
Cyclophosphamide cycle number
Item
Cyclophosphamid Zyklus Nr.
integer
C1302181 (UMLS CUI [1,1])
C0010583 (UMLS CUI [1,2])
Adriamycin total dose per cycle
Item
Adriamycin Gesamtdosis in mg/Zyklus (Zyklus angeben)
integer
C0085752 (UMLS CUI [1,1])
C2986497 (UMLS CUI [1,2])
C1302181 (UMLS CUI [1,3])
Adriamycin cycle number
Item
Adriamycin Zyklus Nr.
integer
C1302181 (UMLS CUI [1,1])
C0085752 (UMLS CUI [1,2])
Etoposide/Etopophos. total dose per cycle
Item
Etoposid/Etopophos. Gesamtdosis in mg/Zyklus
integer
C0904036 (UMLS CUI [1,1])
C2986497 (UMLS CUI [1,2])
C1302181 (UMLS CUI [1,3])
Etoposide/Etopophos cycle number
Item
Etoposid/EtopophosZyklus Nr.
integer
C1302181 (UMLS CUI [1,1])
C0904036 (UMLS CUI [1,2])
Procarbazine total dose per cycle
Item
Procarbazin Gesamtdosis in mg/Zyklus
integer
C0033223 (UMLS CUI [1,1])
C2986497 (UMLS CUI [1,2])
C1302181 (UMLS CUI [1,3])
Procarbazine cycle number
Item
Procarbazin Zyklus Nr.
integer
C1302181 (UMLS CUI [1,1])
C0033223 (UMLS CUI [1,2])
Prednisone total dose per cycle
Item
Prednison Gesamtdosis in mg/Zyklus
integer
C0032952 (UMLS CUI [1,1])
C2986497 (UMLS CUI [1,2])
C1302181 (UMLS CUI [1,3])
Prednisone cycle number
Item
Prednison Zyklus Nr.
integer
C1302181 (UMLS CUI [1,1])
C0032952 (UMLS CUI [1,2])
Vincristine total dose per cycle
Item
Vincristin Gesamtdosis in mg/Zyklus
integer
C0042679 (UMLS CUI [1,1])
C2986497 (UMLS CUI [1,2])
C1302181 (UMLS CUI [1,3])
Vincristine cycle number
Item
Vincristin Zyklus Nr.
integer
C1302181 (UMLS CUI [1,1])
C0042679 (UMLS CUI [1,2])
Bleomycine total dose per cycle
Item
Bleomycin Gesamtdosis in mg/Zyklus
integer
C1589326 (UMLS CUI [1,1])
C2986497 (UMLS CUI [1,2])
C1302181 (UMLS CUI [1,3])
Bleomycine cycle number
Item
Bleomycin Zyklus Nr.
integer
C1302181 (UMLS CUI [1,1])
C1589326 (UMLS CUI [1,2])
GCSF
Item
G-CSF verabreicht
boolean
C0376562 (UMLS CUI [1])
GCSF number of days
Item
G-CSF Tage
integer
C0376562 (UMLS CUI [1,1])
C0556971 (UMLS CUI [1,2])
Neupogen
Item
Neupogen
boolean
C0733468 (UMLS CUI [1])
Neulasta
Item
Neulasta
boolean
C1171279 (UMLS CUI [1])
Granocyte
Item
Granocyte
boolean
C0218640 (UMLS CUI [1])
Other GCSF
Item
Andere GCSF
boolean
C0079459 (UMLS CUI [1,1])
C0205394 (UMLS CUI [1,2])
Febrile Neutropenia
Item
Febrile Neutropenie
boolean
C0746883 (UMLS CUI [1])
Days of inpatient care because of febrile neutropenia
Item
Tage stationär wg. febriler Neutropenie
integer
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C0746883 (UMLS CUI [1,2])
Leukopenia
Item
Leukos < 1000
boolean
C0023530 (UMLS CUI [1])
Days of Leukopenia
Item
Anzahl der Tage Leukos < 1000
integer
C0023530 (UMLS CUI [1,1])
C0556971 (UMLS CUI [1,2])
Days with fever equal or higher 38°C
Item
Anzahl Tage mit Fieber größer oder gleich 38°C
integer
C1959900 (UMLS CUI [1,1])
C0556971 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Labor vor Therapiebeginn
Hemoglobin
Item
Hämoglobin
float
C0019046 (UMLS CUI [1])
Hemoglobin
Item
Hämoglobin
float
C0019046 (UMLS CUI [1])
WBC
Item
Leukozyten
float
C0023508 (UMLS CUI [1])
Platelets
Item
Thrombozyten
integer
C0005821 (UMLS CUI [1])
Item Group
Toxizitäten
CTC Grade 3/4
Item
Systemische Therapie Nebenwirkungen CTC Grad 3/4
boolean
C1706735 (UMLS CUI [1])
Cycle number
Item
Kurs Nummer
integer
C2045829 (UMLS CUI [1])
Item
Anämie
integer
C0002871 (UMLS CUI [1])
Anemia
Code List
Anämie
CL Item
CTC3 (1)
CL Item
CTC4 (2)
Item
Thrombopenie
integer
C0040034 (UMLS CUI [1])
Anemia
Code List
Thrombopenie
CL Item
CTC3 (1)
CL Item
CTC4 (2)
Item
Leukopenie
integer
C0023530 (UMLS CUI [1])
Anemia
Code List
Leukopenie
CL Item
CTC3 (1)
CL Item
CTC4 (2)
Item
Übelkeit/Erbrechen
integer
C0027498 (UMLS CUI [1])
Anemia
Code List
Übelkeit/Erbrechen
CL Item
CTC3 (1)
CL Item
CTC4 (2)
Item
Mukositis
integer
C0038362 (UMLS CUI [1])
Anemia
Code List
Mukositis
CL Item
CTC3 (1)
CL Item
CTC4 (2)
Item
Verdauungstrakt
integer
C0021853 (UMLS CUI [1])
Anemia
Code List
Verdauungstrakt
CL Item
CTC3 (1)
CL Item
CTC4 (2)
Item
Urogenitaltrakt
integer
C0042066 (UMLS CUI [1])
Anemia
Code List
Urogenitaltrakt
CL Item
CTC3 (1)
CL Item
CTC4 (2)
Item
Respirationstrakt
integer
C0035237 (UMLS CUI [1])
Anemia
Code List
Respirationstrakt
CL Item
CTC3 (1)
CL Item
CTC4 (2)
Item
Medikam. Fieber
integer
C2830448 (UMLS CUI [1])
Anemia
Code List
Medikam. Fieber
CL Item
CTC3 (1)
CL Item
CTC4 (2)
Item
Allergie
integer
C0020517 (UMLS CUI [1])
Anemia
Code List
Allergie
CL Item
CTC3 (1)
CL Item
CTC4 (2)
Item
Herz
integer
C0018787 (UMLS CUI [1])
Anemia
Code List
Herz
CL Item
CTC3 (1)
CL Item
CTC4 (2)
Item
Infektion
integer
C0009450 (UMLS CUI [1])
Anemia
Code List
Infektion
CL Item
CTC3 (1)
CL Item
CTC4 (2)
Item
Haut
integer
C1123023 (UMLS CUI [1])
Anemia
Code List
Haut
CL Item
CTC3 (1)
CL Item
CTC4 (2)
Item
Nerven
integer
C1269560 (UMLS CUI [1])
Anemia
Code List
Nerven
CL Item
CTC3 (1)
CL Item
CTC4 (2)
Item Group
Therapieänderungen
Treatment changes during one of two cycles
Item
Gab es jeweils in einem der beiden Kurse eine Anderung?
boolean
C3665894 (UMLS CUI [1])
Dose reduction
Item
Dosisreduktion
boolean
C1707814 (UMLS CUI [1])
Therapy delay
Item
Therapieverzögerung
boolean
C1299700 (UMLS CUI [1])
Discontinuation
Item
Abbruch
boolean
C0457454 (UMLS CUI [1])
If discontinued, reason
Item
Falls ja, Begründung
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0457454 (UMLS CUI [1,2])
Progressive Disease
Item
Progreß unter Therapie
boolean
C1335499 (UMLS CUI [1])
Toxicity
Item
Toxizität
boolean
C0013221 (UMLS CUI [1])
Patient wish
Item
Patientenwunsch
boolean
C0747309 (UMLS CUI [1])
Other condition than Hodgkin lymphoma
Item
HL unabhängige Erkrankung
boolean
C2707304 (UMLS CUI [1,1])
C0019829 (UMLS CUI [1,2])
If other condition, please specify
Item
Wenn ja, welche?
text
C2707304 (UMLS CUI [1,1])
C1521902 (UMLS CUI [1,2])
Comments
Item
Bemerkungen
text
C0947611 (UMLS CUI [1])
Date of completion
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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