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Concomitant Medication Log: CRF Wisconsin Madison

1 moduli  
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Descrizione

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PI Name
Descrizione

PI Name

Tipo di dati

text

Protocol or IRB Number
Descrizione

Protocol or IRB Number

Tipo di dati

integer

Protocol Short Title
Descrizione

Protocol Short Title

Tipo di dati

text

Subject Initials
Descrizione

Subject Initials

Tipo di dati

text

Subject ID
Descrizione

Subject ID

Tipo di dati

integer

Number of Page
Descrizione

Number of Page

Tipo di dati

integer

Total amount of pages
Descrizione

Total amount of pages

Tipo di dati

integer

Concomitant Medication Log
Descrizione

Concomitant Medication Log

#
Descrizione

#

Tipo di dati

integer

Medication/ Non-drug Therapy
Descrizione

Medication/ Non-drug Therapy

Tipo di dati

text

Indication
Descrizione

Indication

Tipo di dati

text

Dose (per admin)
Descrizione

Dose (per admin)

Tipo di dati

float

Dose Units
Descrizione

1= g 2= mg 3= ug 4= L 5= mL 6= IU 7= Other

Tipo di dati

text

Schedule/Frequency
Descrizione

1= QD (once a day) 2= BID (twice a day) 3= TID (three times a day) 4= QID (four times a day) 5= QOD (every other day) 6= QM (every month) 7= QOM (every other month) 8= QH (every hour) 9= AC (before meals) 10= PC (after meals) 11= PRN (as needed) 12= Other

Tipo di dati

text

Dose Form
Descrizione

1= Tablet 2= Capsule 3= Ointment 4=Suppository 5=Aerosol 6=Spray 7=Suspension 8= Patch 9=Gas 10=Gel 11=Cream 12=Powder

Tipo di dati

text

Route of Administration
Descrizione

1= Oral 2= Topical 3= Subcutaneous 4= Intradermal 5= Transdermal 6= Intraocular 7= Intramuscular 8= Inhalation 9= Intravenous 10= Intraperitoneal 11= Nasal 12= Vaginal 13= Rectal 14= Other

Tipo di dati

text

Start Date
Descrizione

Start Date

Tipo di dati

date

End Date
Descrizione

End Date

Tipo di dati

date

Baseline Med
Descrizione

Baseline Med

Tipo di dati

boolean

Continuing at end of study
Descrizione

Continuing at end of study

Tipo di dati

boolean

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Concomitant Medication Log: CRF Wisconsin Madison

1 moduli
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Header
PI Name
Item
PI Name
text
Protocol or IRB Number
Item
Protocol or IRB Number
integer
Protocol Short Title
Item
Protocol Short Title
text
Subject Initials
Item
Subject Initials
text
Subject ID
Item
Subject ID
integer
Number of Page
Item
Number of Page
integer
Total amount of pages
Item
Total amount of pages
integer
Item Group
Concomitant Medication Log
#
Item
#
integer
Medication/ Non-drug Therapy
Item
Medication/ Non-drug Therapy
text
Indication
Item
Indication
text
Dose (per admin)
Item
Dose (per admin)
float
Dose Units
Item
Dose Units
text
Schedule/Frequency
Item
Schedule/Frequency
text
Dose Form
Item
Dose Form
text
Route of Administration
Item
Route of Administration
text
Start Date
Item
Start Date
date
End Date
Item
End Date
date
Baseline Med
Item
Baseline Med
boolean
Continuing at end of study
Item
Continuing at end of study
boolean
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