Palliative and Hospice Care Consent Form Nurse

Description

Der Sie betreuende Pflegedienst beteiligt sich an einer Qualitätssicherungsmaßnahme. Dieses Projekt wird an mehr als 50 Palliativstationen und Hospizen, mit Krankenhaus-Abteilungen sowie palliativärztlichen und –pflegerischen ambulanten Diensten durchgeführt. Grundlage der Qualitätssicherung ist die Dokumentation von Ihren Symptomen und Problemen, deren Behandlung und den Erfolgen der Behandlung. Die Dokumentation geschieht in einem einheitlichen Formular (HOPE), das als Standard für Palliativeinrichtungen entwickelt wurde. Das Formular besteht aus mehreren Teilen für die Ärzte, Pflegenden und ggf. anderen Berufsgruppen und aus einem Fragebogen für Sie, die Patientinnen und Patienten. In diesem Fragebogen sollen Sie selber über Ihre Beschwerden (z. B. Schmerzen) und Ihr Befinden Auskunft geben. Denn niemand kennt Ihre Situation so gut wie Sie selbst. Wir bitten Sie, den Fragebogen so sorgfältig und vollständig wie möglich auszufüllen, auch wenn einzelne Fragen für Ihre Situation eventuell nicht zutreffend sind. Wenn Sie einzelne Fragen oder den ganzen Fragebogen nicht beantworten, wird das natürlich keine Nachteile für Sie oder für Ihre weitere Behandlung haben. Die in diesem Fragebogen erhobenen Daten werden mittels eines EDV-Systems gespeichert und anonym (also ohne Ihren Namen) bundesweit ausgewertet. Ein Auszug kann an das Hospiz- und Palliativregister gehen und steht dort zur Versorgungsforschung zur Verfügung. Alle Daten unterliegen selbstverständlich der Schweigepflicht gemäß § 203 StGB und werden nach den Bestimmungen des Bundesdatenschutzes vor Missbrauch geschützt. Wir danken Ihnen für Ihre Mitarbeit! Die Koordinationsgruppe der Hospiz- und Palliativ-Erfassung HOPE Einverständniserklärung Ich bin durch die mich betreuende Person Name _____________________ über die Dokumentation und Fragebogenerhebung aufgeklärt worden und habe keine weiteren Fragen. Ich bin mit der Speicherung und Auswertung der in diesem Fragebogen erhobenen Daten in anonymisierter Form einverstanden. Sollte ich zu irgendeinem Zeitpunkt mein Einverständnis zurückziehen, werden meine Daten gelöscht. Datum: _____________________ Unterschrift der Patientin, des Patienten:

Alias

UMLS CUI-1

C0021430