ID

25622

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Muster 61 B - Verordnung von medizinischer Rehabilitation(Freigabe 25.11.2015). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 61 B - Prescription of medical Rehabilitation (Released 25-11-2015). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  1. 06-01-17 06-01-17 -
  2. 28-01-17 28-01-17 -
  3. 07-09-17 07-09-17 -
  4. 27-09-17 27-09-17 -
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KBV Prescription of medical Rehabilitation Template 61B

Duits

KBV Prescription of medical Rehabilitation Template 61 Ba

2 Formulieren  
Briefkopf
Beschrijving

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beschrijving

Health Insurance name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschrijving

Patient surname

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschrijving

Patient address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beschrijving

Patient Birth Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschrijving

Insurance ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschrijving

Insurance number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschrijving

Status

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschrijving

Facility number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschrijving

Physician ID number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschrijving

Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Verordnung von medizinscher Rehabilitation
Beschrijving

Verordnung von medizinscher Rehabilitation

Die kurative Versorgung ist nicht ausreichend. Es handelt sich weder um eine Minderung / erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit noch um die Folgen eines Arbeitsunfalls / einer Berufskrankheit
Beschrijving

occupational disease

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0028797
Bei gleichrangiger Zuständigkeit (z.B. Kinder-Rehabilitation, onkologische Rehabilitation für Altersrentner). Versicherte/r wünscht eine medizinische Rehabilitation zu Lasten der GKV
Beschrijving

patient wishes rehabilitation

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0747309
UMLS CUI [1,2]
C0034991
A. Rehabilitationsbegründende und weitere Diagnosen
Beschrijving

A. Rehabilitationsbegründende und weitere Diagnosen

Rehabilitationsbegründende Diagnosen
Beschrijving

rehabilitation diagnosis

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C0011900
Diagnoseschlüssel ICD-10-GM
Beschrijving

diagnosis code

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Seite
Beschrijving

body side

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0229966
UMLS CUI [1,2]
C0229967
Ursache
Beschrijving

Mögliche Ursache der Erkrankung (nur anzugeben, wenn eine der folgenden Ursachen zutrifft)

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1314792
B. Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen
Beschrijving

B. Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen

Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen
Beschrijving

other relevant diagnoses

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Diagnoseschlüssel ICD-10-GM
Beschrijving

diagnosis code

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Seite
Beschrijving

body side

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0229966
UMLS CUI [1,2]
C0229967
Ursache
Beschrijving

Mögliche Ursache der Erkrankung (nur anzugeben, wenn eine der folgenden Ursachen zutrifft)

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1314792
II. Angaben zur Rehabilitationsbedürftigkeit und zum Verlauf der Krankenbehandlung
Beschrijving

II. Angaben zur Rehabilitationsbedürftigkeit und zum Verlauf der Krankenbehandlung

A. Kurze Angaben zur Anamnese (insbesondere Beginn und Verlauf)
Beschrijving

medical history

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0262926
B. Rehabilitationsrelevante Schädigungen und Befunde
Beschrijving

(relevante Untersuchungsergebnisse / aktuelle Assessmentergebnisse, z.B. Barthel/Frühreha-Barthel)

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
UMLS CUI [2]
C0582103
C. Bisherige ärztliche/psychotherapeutische Interventionen einschließlich Arzneimitteltherapie
Beschrijving

treatment history

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0814462
D. Heilmittel in den letzten 6 Monaten
Beschrijving

bitte einzelne Maßnahmen angeben

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C4256366
UMLS CUI [2]
C0013227
Heilmittel zur Erreichung des Behandlungszieles nicht ausreichend
Beschrijving

remedies sufficient therapy

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C3651000
E. Rehabilitationsrelevante Hilfsmittel
Beschrijving

medical aid

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C4035891
wenn ja, welche?
Beschrijving

specify medical aid

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C4035891
F. Andere Maßnahmen (z.B. Gesundheits-, Patientenschulungen, Rehabilitationssport/Funktionstraining, Wahrnehmung von Beratungs- und Selbsthilfeangeboten)
Beschrijving

other treatment

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0087111
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Similar models

KBV Prescription of medical Rehabilitation Template 61 Ba

2 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Verordnung von medizinscher Rehabilitation
occupational disease
Item
Die kurative Versorgung ist nicht ausreichend. Es handelt sich weder um eine Minderung / erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit noch um die Folgen eines Arbeitsunfalls / einer Berufskrankheit
boolean
C0028797 (UMLS CUI [1])
patient wishes rehabilitation
Item
Bei gleichrangiger Zuständigkeit (z.B. Kinder-Rehabilitation, onkologische Rehabilitation für Altersrentner). Versicherte/r wünscht eine medizinische Rehabilitation zu Lasten der GKV
boolean
C0747309 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
A. Rehabilitationsbegründende und weitere Diagnosen
rehabilitation diagnosis
Item
Rehabilitationsbegründende Diagnosen
text
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
diagnosis code
Item
Diagnoseschlüssel ICD-10-GM
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
Item
Seite
integer
C0229966 (UMLS CUI [1,1])
C0229967 (UMLS CUI [1,2])
body side
Code List
Seite
CL Item
rechts (1)
CL Item
links (2)
CL Item
beidseits (3)
Item
Ursache
integer
C1314792 (UMLS CUI [1])
cause of disease
Code List
Ursache
CL Item
Arbeitsunfall einschl. Wegeunfall (1)
CL Item
Berufskrankheit (2)
CL Item
Schädigungsfolge durch Einwirken Dritter (z.B. Unfallfolgen) (3)
CL Item
Folgen von Kriegs-, Zivil- oder Wehrdienst (4)
CL Item
Meldepflichtige Erkrankung (z.B. IfSG) (5)
Item Group
B. Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen
other relevant diagnoses
Item
Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
diagnosis code
Item
Diagnoseschlüssel ICD-10-GM
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
Item
Seite
integer
C0229966 (UMLS CUI [1,1])
C0229967 (UMLS CUI [1,2])
body side
Code List
Seite
CL Item
rechts (1)
CL Item
links (2)
CL Item
beidseits (3)
Item
Ursache
integer
C1314792 (UMLS CUI [1])
cause of disease
Code List
Ursache
CL Item
Arbeitsunfall einschl. Wegeunfall (1)
CL Item
Berufskrankheit (2)
CL Item
Schädigungsfolge durch Einwirken Dritter (z.B. Unfallfolgen) (3)
CL Item
Folgen von Kriegs-, Zivil- oder Wehrdienst (4)
CL Item
Meldepflichtige Erkrankung (z.B. IfSG) (5)
Item Group
II. Angaben zur Rehabilitationsbedürftigkeit und zum Verlauf der Krankenbehandlung
medical history
Item
A. Kurze Angaben zur Anamnese (insbesondere Beginn und Verlauf)
text
C0262926 (UMLS CUI [1])
rehabilitation relevant disease and findings
Item
B. Rehabilitationsrelevante Schädigungen und Befunde
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
C0582103 (UMLS CUI [2])
treatment history
Item
C. Bisherige ärztliche/psychotherapeutische Interventionen einschließlich Arzneimitteltherapie
text
C0814462 (UMLS CUI [1])
remedies last 6M
Item
D. Heilmittel in den letzten 6 Monaten
text
C4256366 (UMLS CUI [1])
C0013227 (UMLS CUI [2])
remedies sufficient therapy
Item
Heilmittel zur Erreichung des Behandlungszieles nicht ausreichend
boolean
C3651000 (UMLS CUI [1])
medical aid
Item
E. Rehabilitationsrelevante Hilfsmittel
boolean
C4035891 (UMLS CUI [1])
specify medical aid
Item
wenn ja, welche?
text
C4035891 (UMLS CUI [1])
other treatment
Item
F. Andere Maßnahmen (z.B. Gesundheits-, Patientenschulungen, Rehabilitationssport/Funktionstraining, Wahrnehmung von Beratungs- und Selbsthilfeangeboten)
text
C0087111 (UMLS CUI [1])
Terug naar het begin van de pagina 

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