ID

25587

Beschreibung

Muster 39 - Krebsfrüherkennung - Frauen (Freigabe 22.10.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 39 - Early Detection of Cancer Women (Released 10-22-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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www.kbv.de

Stichworte

Versionen (4)
  1. 29.01.17 29.01.17 -
  2. 16.08.17 16.08.17 -
  3. 07.09.17 07.09.17 -
  4. 07.09.17 07.09.17 -
Rechteinhaber

Kassenärztliche Bundesvereinigung

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7. September 2017

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Creative Commons BY-NC 3.0
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KBV Early Detection of Cancer Women Template 39b

Deutsch Englisch

KBV Early Detection of Cancer Women Template 39b

2 Formulare  
Briefkopf
Beschreibung

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Beschreibung

Health Insurance name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name, Vorname des Versicherten
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Versicherten
Beschreibung

Patient address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beschreibung

Patient Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschreibung

Insurance Company ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Beschreibung

Insurance number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschreibung

Status

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Beschreibung

Facility ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Beschreibung

Physician ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Anamnese
Beschreibung

Anamnese

Geburtsjahr
Beschreibung

Date of birth

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • JJJJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
JJJJ
Tag der Untersuchung
Beschreibung

Examination date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2826643
Wurde bereits eine Krebsfrüherkennungsuntersuchung durchgeführt?
Beschreibung

former cancer screening

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0199230
zuletzt im Jahr
Beschreibung

date of last cancer screening

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0199230
UMLS CUI [1,2]
C2826643
Ggf. Nr. des letzten zytolog. Befundes
Beschreibung

cytologic finding

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1265900
Gruppe
Beschreibung

cytologic finding group

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C3702111
Gynäkologische OP, Strahlen- oder Chemotherapie des Genitales
Beschreibung

gynecologic operation, radio- or chemotherapy of genitals

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0038902
UMLS CUI [1,2]
C0392920
UMLS CUI [1,3]
C1522449
Welche?
Beschreibung

gynecologic therapy

Datentyp

text

Wann?
Beschreibung

date of gynecologic therapy

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2584899
Zahl der Schwangerschaften einschließlich Fehlgeburten
Beschreibung

count of pregnancies

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0032967
UMLS CUI [2]
C0000786
Jetzt:
Beschreibung

Jetzt:

Letzte Periode
Beschreibung

Last menstrual period

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0369661
Gravidität
Beschreibung

pregnancy

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0032961
Path. gynäkologische Blutungen z.B. zwischen den normalen Regeln, Dauer- oder Schmierblutung im Klimakterium, in der Postmenopause, bei Verkehr, blutig-bräunlicher Ausfluss
Beschreibung

pathologic gynecologic bleedings

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019080
UMLS CUI [1,2]
C0205480
Sonstiger Ausfluss
Beschreibung

discharge

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0012621
IUP
Beschreibung

intrauterine device

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0021900
Ovulationshemmer
Beschreibung

ovulation inhibitor

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0029968
Sonstige Hormon-Anwendung
Beschreibung

hormone therapy

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0279025
Welche?
Beschreibung

which hormone therapy

Datentyp

text

Warum?
Beschreibung

hormone therapy indication

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0279025
UMLS CUI [1,2]
C3146298
Befund
Beschreibung

Befund

Vulva Inspektion auffällig
Beschreibung

vulva inspection

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2381411
UMLS CUI [1,2]
C0425834
Portio und Vagina Spiegeleinstellung auffällig
Beschreibung

portio and vagina

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0425844
UMLS CUI [1,2]
C1185877
Inneres Genitale Gyn. Tastbefund auffällig
Beschreibung

physical examination of inner genital

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0037088
UMLS CUI [1,2]
C0200048
Inguinale Lymphknoten auffällig
Beschreibung

inguinal lymph nodes conspicuous

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0729596
UMLS CUI [1,2]
C0437527
Bish. unbek. behandlungsbed. Nebenbefunde
Beschreibung

other findings requiring treatment

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0582103
Haut Wachstum, Verfärbung oder Blutung eines Pigmentfleckens oder Knotens
Beschreibung

Zusätzl. ab dem Alter von 30 Jahren

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0007114
Mamma Inspektions-/Tastbefund auffällig
Beschreibung

Zusätzl. ab dem Alter von 30 Jahren

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0006141
UMLS CUI [1,2]
C0437086
Axilläre Lymphknoten auffällig
Beschreibung

Zusätzl. ab dem Alter von 30 Jahren

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0729594
UMLS CUI [1,2]
C2826279
Abgang von Blut oder Schleim mit dem Stuhl
Beschreibung

hematochezia

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0018932
Neu aufgetretene Unregelmäßigkeiten im Stuhlgang
Beschreibung

abnormalities in stool

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1704258
UMLS CUI [1,2]
C0011135
Rektum / Kolon Tastbefund auffällig
Beschreibung

Zusätzl. ab dem Alter von 50 Jahren

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1384593
UMLS CUI [1,2]
C1290912
Stuhltest zurückgegeben
Beschreibung

Zusätzl. ab dem Alter von 50 Jahren

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1550661
Stuhltest positiv
Beschreibung

Zusätzl. ab dem Alter von 50 Jahren

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0202010
Gyn. Diagnose
Beschreibung

gynacologic finding

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0017411
RR
Beschreibung

Blood Pressure

Datentyp

text

Maßeinheiten
  • ___/___
Alias
UMLS CUI [1]
C0005823
___/___
RR
Beschreibung

Bei Werten über 140/90 bitte 2. Messung eintragen

Datentyp

text

Maßeinheiten
  • ___/___
Alias
UMLS CUI [1]
C0005823
___/___
Zytologischer Befund
Beschreibung

Zytologischer Befund

Zellmaterial nicht verwertbar
Beschreibung

cytologic specimen not applicable

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0545978
UMLS CUI [1,2]
C4287930
Endozervikale Zellen
Beschreibung

endocervical cells

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C4038423
UMLS CUI [1,2]
C0370003
Proliferationsgrad
Beschreibung

proliferation

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1514485
Döderleinflora
Beschreibung

Lactobacillus

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0022938
Mischflora
Beschreibung

vaginal flora

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1982070
Kokkenflora
Beschreibung

vaginal flora cocci

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0314746
Trichomonaden
Beschreibung

Trichomonaden

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0040923
Candida
Beschreibung

candida

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0006837
Gardnerella
Beschreibung

Gardnerella

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0017098
Gruppe
Beschreibung

group

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C3702111
Bemerkungen
Beschreibung

comments

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0947611
Empfehlung
Beschreibung

further treatment

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C1517331
nach_________
Beschreibung

cytologic control after therapy

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1522577
UMLS CUI [1,2]
C0582103
Brieffuß
Beschreibung

Brieffuß

Datum
Beschreibung

Signature date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
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Ähnliche Modelle

KBV Early Detection of Cancer Women Template 39b

2 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Anamnese
Date of birth
Item
Geburtsjahr
integer
C0421451 (UMLS CUI [1])
Examination date
Item
Tag der Untersuchung
date
C2826643 (UMLS CUI [1])
former cancer screening
Item
Wurde bereits eine Krebsfrüherkennungsuntersuchung durchgeführt?
boolean
C0199230 (UMLS CUI [1])
date of last cancer screening
Item
zuletzt im Jahr
date
C0199230 (UMLS CUI [1,1])
C2826643 (UMLS CUI [1,2])
cytologic finding
Item
Ggf. Nr. des letzten zytolog. Befundes
integer
C1265900 (UMLS CUI [1])
cytologic finding group
Item
Gruppe
text
C3702111 (UMLS CUI [1])
gynecologic operation, radio- or chemotherapy of genitals
Item
Gynäkologische OP, Strahlen- oder Chemotherapie des Genitales
boolean
C0038902 (UMLS CUI [1,1])
C0392920 (UMLS CUI [1,2])
C1522449 (UMLS CUI [1,3])
gynecologic therapy
Item
Welche?
text
date of gynecologic therapy
Item
Wann?
date
C2584899 (UMLS CUI [1])
count of pregnancies
Item
Zahl der Schwangerschaften einschließlich Fehlgeburten
integer
C0032967 (UMLS CUI [1])
C0000786 (UMLS CUI [2])
Item Group
Jetzt:
Last menstrual period
Item
Letzte Periode
date
C0369661 (UMLS CUI [1])
pregnancy
Item
Gravidität
boolean
C0032961 (UMLS CUI [1])
pathologic gynecologic bleedings
Item
Path. gynäkologische Blutungen z.B. zwischen den normalen Regeln, Dauer- oder Schmierblutung im Klimakterium, in der Postmenopause, bei Verkehr, blutig-bräunlicher Ausfluss
boolean
C0019080 (UMLS CUI [1,1])
C0205480 (UMLS CUI [1,2])
discharge
Item
Sonstiger Ausfluss
boolean
C0012621 (UMLS CUI [1])
intrauterine device
Item
IUP
boolean
C0021900 (UMLS CUI [1])
ovulation inhibitor
Item
Ovulationshemmer
boolean
C0029968 (UMLS CUI [1])
hormone therapy
Item
Sonstige Hormon-Anwendung
boolean
C0279025 (UMLS CUI [1])
which hormone therapy
Item
Welche?
text
hormone therapy indication
Item
Warum?
text
C0279025 (UMLS CUI [1,1])
C3146298 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Befund
vulva inspection
Item
Vulva Inspektion auffällig
boolean
C2381411 (UMLS CUI [1,1])
C0425834 (UMLS CUI [1,2])
portio and vagina
Item
Portio und Vagina Spiegeleinstellung auffällig
boolean
C0425844 (UMLS CUI [1,1])
C1185877 (UMLS CUI [1,2])
physical examination of inner genital
Item
Inneres Genitale Gyn. Tastbefund auffällig
boolean
C0037088 (UMLS CUI [1,1])
C0200048 (UMLS CUI [1,2])
inguinal lymph nodes conspicuous
Item
Inguinale Lymphknoten auffällig
boolean
C0729596 (UMLS CUI [1,1])
C0437527 (UMLS CUI [1,2])
other findings requiring treatment
Item
Bish. unbek. behandlungsbed. Nebenbefunde
boolean
C0582103 (UMLS CUI [1])
Skin
Item
Haut Wachstum, Verfärbung oder Blutung eines Pigmentfleckens oder Knotens
boolean
C0007114 (UMLS CUI [1])
Mamma
Item
Mamma Inspektions-/Tastbefund auffällig
boolean
C0006141 (UMLS CUI [1,1])
C0437086 (UMLS CUI [1,2])
axillary lymph nodes
Item
Axilläre Lymphknoten auffällig
boolean
C0729594 (UMLS CUI [1,1])
C2826279 (UMLS CUI [1,2])
hematochezia
Item
Abgang von Blut oder Schleim mit dem Stuhl
boolean
C0018932 (UMLS CUI [1])
abnormalities in stool
Item
Neu aufgetretene Unregelmäßigkeiten im Stuhlgang
boolean
C1704258 (UMLS CUI [1,1])
C0011135 (UMLS CUI [1,2])
Rectum palpation finding conspicious
Item
Rektum / Kolon Tastbefund auffällig
boolean
C1384593 (UMLS CUI [1,1])
C1290912 (UMLS CUI [1,2])
Rectum stool sample
Item
Stuhltest zurückgegeben
boolean
C1550661 (UMLS CUI [1])
Stool test positive
Item
Stuhltest positiv
boolean
C0202010 (UMLS CUI [1])
gynacologic finding
Item
Gyn. Diagnose
text
C0017411 (UMLS CUI [1])
Blood Pressure
Item
RR
text
C0005823 (UMLS CUI [1])
Blood Pressure remeasurement
Item
RR
text
C0005823 (UMLS CUI [1])
Item Group
Zytologischer Befund
cytologic specimen not applicable
Item
Zellmaterial nicht verwertbar
boolean
C0545978 (UMLS CUI [1,1])
C4287930 (UMLS CUI [1,2])
Item
Endozervikale Zellen
integer
C4038423 (UMLS CUI [1,1])
C0370003 (UMLS CUI [1,2])
endocervical cells
Code List
Endozervikale Zellen
CL Item
vorhanden (1)
CL Item
nicht vorhanden (2)
proliferation
Item
Proliferationsgrad
text
C1514485 (UMLS CUI [1])
Lactobacillus
Item
Döderleinflora
boolean
C0022938 (UMLS CUI [1])
vaginal flora
Item
Mischflora
boolean
C1982070 (UMLS CUI [1])
vaginal flora cocci
Item
Kokkenflora
boolean
C0314746 (UMLS CUI [1])
Trichomonaden
Item
Trichomonaden
boolean
C0040923 (UMLS CUI [1])
candida
Item
Candida
boolean
C0006837 (UMLS CUI [1])
Gardnerella
Item
Gardnerella
boolean
C0017098 (UMLS CUI [1])
group
Item
Gruppe
text
C3702111 (UMLS CUI [1])
comments
Item
Bemerkungen
text
C0947611 (UMLS CUI [1])
Item
Empfehlung
integer
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
further treatment
Code List
Empfehlung
CL Item
zytologische Kontrolle (1)
CL Item
nach Entzündungsbehandlung (2)
CL Item
nach Östrogenbehandlung (3)
CL Item
nach _______________ (4)
CL Item
histologische Klärung (5)
cytologic control after therapy
Item
nach_________
text
C1522577 (UMLS CUI [1,1])
C0582103 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Brieffuß
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
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