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25580
Description
Muster 8 - Sehhilfenverordnung (Freigabe: 01.09.2014) - 10.2014, Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php
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- 20/12/2016 20/12/2016 -
- 06/09/2017 06/09/2017 -
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6 septembre 2017
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KBV Prescription for visual aid Template 8
KBV Prescription for visual aid Template 8
- StudyEvent: ODM
Similar models
KBV Prescription for visual aid Template 8
- StudyEvent: ODM
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
Alias
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Institution number
Item
IK des Leistungserbringers
text
C0489558 (UMLS CUI [1])
Account number
Item
Rechnungsnummer
text
C1549676 (UMLS CUI [1])
Billing code
Item
Belegnummer
text
C1547149 (UMLS CUI [1])
Findings: change of diopters
Item
Befund: Änderung um mindestens 0,5 Dioptrien
boolean
C0582103 (UMLS CUI [1,1])
C0439484 (UMLS CUI [1,2])
C0443172 (UMLS CUI [1,3])
C0439484 (UMLS CUI [1,2])
C0443172 (UMLS CUI [1,3])
Findings: improvement of visual acuity
Item
Wenn nein, wird eine Verbesserung der Sehschärfe um mindestens 20% erzielt ?
boolean
C0033325 (UMLS CUI [1,1])
C0042812 (UMLS CUI [1,2])
C0042812 (UMLS CUI [1,2])
Initial supply
Item
Erstversorgung
boolean
C1279901 (UMLS CUI [1,1])
C0419274 (UMLS CUI [1,2])
C0419274 (UMLS CUI [1,2])
Follow up supply
Item
Folgeversorgung
boolean
C0420316 (UMLS CUI [1,1])
C1561604 (UMLS CUI [1,2])
C1561604 (UMLS CUI [1,2])
Accident
Item
Unfall und Unfallfolgen
boolean
C0000924 (UMLS CUI [1])
Service-related injury
Item
Versorgungsleiden
boolean
C3846158 (UMLS CUI [1])
Vision impairment
Item
Sehbehinderung mindestens WHO 1
boolean
C1456582 (UMLS CUI [1])
Repair
Item
Reparatur
boolean
C1705181 (UMLS CUI [1])
Replacement
Item
Ersatz
boolean
C0559956 (UMLS CUI [1])
Number and type of prescription
Item
Menge und Art der Verordnung
text
C1273860 (UMLS CUI [1])
C0449788 (UMLS CUI [2,1])
C1521941 (UMLS CUI [2,2])
C0449788 (UMLS CUI [2,1])
C1521941 (UMLS CUI [2,2])
Diagnosis
Item
Diagnose/ Begründung
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
Sphere right eye distance vision
Item
Sphäre rechtes Auge Fernsicht
integer
C0947331 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Sphere left eye distance vision
Item
Sphäre linkes Auge Fernsicht
integer
C0947331 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Sphere right eye Near visual acuity
Item
Sphäre rechtes Auge Nahsicht
integer
C0947331 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Sphere left eye Near visual acuity
Item
Sphäre linkes Auge Nahsicht
integer
C0947331 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Cylinder right eye distance vision
Item
Zylinder rechtes Auge Fernsicht
integer
C0946265 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Cylinder left eye distance vision
Item
Zylinder linkes Auge Fernsicht
integer
C0946265 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Cylinder right eye Near visual acuity
Item
Zylinder rechtes Auge Nahsicht
integer
C0946265 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Cylinder left eye Near visual acuity
Item
Zylinder linkes Auge Nahsicht
integer
C0946265 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Axis right eye distance vision
Item
Achse rechtes Auge Fernsicht
integer
C0946264 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Axis left eye distance vision
Item
Achse linkes Auge Fernsicht
integer
C0946264 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Axis right eye Near visual acuity
Item
Achse rechtes Auge Nahsicht
integer
C0946264 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Axis left eye Near visual acuity
Item
Achse linkes Auge Nahsicht
integer
C0946264 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Prisma right eye distance vision
Item
Prisma rechtes Auge Fernsicht
integer
C1720258 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Prisma left eye distance vision
Item
Prisma linkes Auge Fernsicht
integer
C1720258 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Prisma right eye Near visual acuity
Item
Prisma rechtes Auge Nahsicht
integer
C1720258 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Prisma left eye Near visual acuity
Item
Prisma linkes Auge Nahsicht
integer
C1720258 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Base right eye distance vision
Item
Basis rechtes Auge Fernsicht
integer
C0549196 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Base left eye distance vision
Item
Basis linkes Auge Fernsicht
integer
C0549196 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Base right eye Near visual acuity
Item
Basis rechtes Auge Nahsicht
integer
C0549196 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Base left eye Near visual acuity
Item
Basis linkes Auge Nahsicht
integer
C0549196 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Vertex distance right eye distance vision
Item
Scheitelabstand rechtes Auge Fernsicht
integer
C0429591 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Vertex distance left eye distance vision
Item
Scheitelabstand linkes Auge Fernsicht
integer
C0429591 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Vertex distance right eye Near visual acuity
Item
Scheitelabstand rechtes Auge Nahsicht
integer
C0429591 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Vertex distance left eye Near visual acuity
Item
Scheitelabstand linkes Auge Nahsicht
integer
C0429591 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
CL Item
0 (1)
CL Item
10 (2)
CL Item
20 (3)
CL Item
30 (4)
CL Item
40 (5)
CL Item
50 (6)
CL Item
60 (7)
CL Item
70 (8)
CL Item
80 (9)
CL Item
90 (10)
CL Item
100 (11)
CL Item
110 (12)
CL Item
120 (13)
CL Item
130 (14)
CL Item
140 (15)
CL Item
150 (16)
CL Item
160 (17)
CL Item
170 (18)
CL Item
180 (19)
CL Item
0 (1)
CL Item
10 (2)
CL Item
20 (3)
CL Item
30 (4)
CL Item
40 (5)
CL Item
50 (6)
CL Item
60 (7)
CL Item
70 (8)
CL Item
80 (9)
CL Item
90 (10)
CL Item
100 (11)
CL Item
110 (12)
CL Item
120 (13)
CL Item
130 (14)
CL Item
140 (15)
CL Item
150 (16)
CL Item
160 (17)
CL Item
170 (18)
CL Item
180 (19)
Medical aid number
Item
10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer
integer
C4035891 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Costs
Item
Betrag Euro
float
C0010186 (UMLS CUI [1])
Total sum
Item
Rechungsbetrag
float
C0439810 (UMLS CUI [1,1])
C0010186 (UMLS CUI [1,2])
C0010186 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Arztstempel /Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Erklärung des Versicherten (bei Erstversorgung oder Verlust der Sehhilfe)
Statement of first supply
Item
Ich erkläre, dass ich bisher noch keine Sehhilfe gehabt habe
boolean
C0946085 (UMLS CUI [1])
Statement of loss
Item
Ich erkläre, dass meine bisherige Sehhilfe verlorengegangen ist
boolean
C3815882 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
signature of insured
Item
Unterschrift des Versicherten
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
Benefits
Item
Die Kosten werden in Höhe des geltenden Festbetrags übernommen
boolean
C0021674 (UMLS CUI [1])
Benefits
Item
Die Kosten werden in Höhe von ___ Euro übernommen
float
C0021674 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Stempel und Unterschrift der Krankenkasse
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Number of vision aids
Item
Anzahl Gläser/Kontaktlinsen
integer
C0449788 (UMLS CUI [1,1])
C0441068 (UMLS CUI [1,2])
C0441068 (UMLS CUI [1,2])
Other Vision aid
Item
Sonstige Sehhilfen
text
C0441068 (UMLS CUI [1,1])
C0205394 (UMLS CUI [1,2])
C0205394 (UMLS CUI [1,2])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift des Empfängers
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Equivalent with prescription
Item
Die Sehhilfe wurde gemäß vorstehender Empfangsbestätigung abgegeben und angepasst. Ich versichere, dass die gelieferte Sehhilfe der Verordnung entspricht.
boolean
C0205163 (UMLS CUI [1,1])
C0419275 (UMLS CUI [1,2])
C0419275 (UMLS CUI [1,2])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers
text
C1519316 (UMLS CUI [1])