ID

19983

Beschreibung

Muster 26 - Verordnung Soziotherapie gemäß § 37a SGB V(Freigabe 01.09.2014). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 26 - Social Therapy Prescription (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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www.kbv.de

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Versionen (4)
  1. 01.02.17 01.02.17 -
  2. 02.02.17 02.02.17 -
  3. 16.08.17 16.08.17 -
  4. 07.09.17 07.09.17 -
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2. Februar 2017

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KBV Social Therapy Prescription Template 26

Deutsch

KBV Social Therapy Prescription Template 26

1 Formulare  
Briefkopf
Beschreibung

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beschreibung

Health Insurance name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschreibung

Patient surname

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschreibung

Patient address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Beschreibung

Patient Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschreibung

Insurance ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschreibung

Insurance number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschreibung

Status

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschreibung

Facility number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschreibung

Physician ID number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Erkrankung
Beschreibung

Erkrankung

Diagnose (ICD-10)
Beschreibung

Diagnosis

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Schweregrad (lt. GAF-SKALA)
Beschreibung

diagnosis severity

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0561904
Die Erkrankung besteht seit
Beschreibung

diagnosis date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2316983
Art und Ausprägung der Fähigkeitsstörungen
Beschreibung

impairment manifestation

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1280464
UMLS CUI [1,2]
C0684336
Art und Dauer der stationären Aufenthalte wegen dieser Erkrankung in den vergangenen 10 Jahren
Beschreibung

type and duration of hospitalization in the past 10 years

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0023303
Anschrift und Telefonnummer des Versicherten
Beschreibung

Anschrift und Telefonnummer des Versicherten

Straße
Beschreibung

street

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301826
PLZ
Beschreibung

postal code

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1514254
Ort
Beschreibung

city

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2316883
Telefonnummer
Beschreibung

telephone number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515258
Gesetzlicher Betreuer
Beschreibung

Gesetzlicher Betreuer

Wurde ein gesetzlicher Betreuer bestellt?
Beschreibung

legal guardian

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0023226
Wenn ja, für welche Angelegenheiten?
Beschreibung

legal guardian justification

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0023226
UMLS CUI [1,2]
C0566251
Name, Anschrift und Telefonnummer des Betreuers,
Beschreibung

Name, Anschrift und Telefonnummer des Betreuers,

Name
Beschreibung

Legal Guardian name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0023226
UMLS CUI [1,2]
C0027365
Staße
Beschreibung

Legal Guardian street

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0023226
UMLS CUI [1,2]
C1301826
PLZ
Beschreibung

Legal Guardian postal code

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0023226
UMLS CUI [1,2]
C1514254
Ort
Beschreibung

Legal Guardian city

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0023226
UMLS CUI [1,2]
C2316883
Telefonnummer
Beschreibung

Legal Guardian telephone number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0023226
UMLS CUI [1,2]
C1515258
Name, Anschrift und Telefonnummer des nächsten Angehörigen
Beschreibung

Name, Anschrift und Telefonnummer des nächsten Angehörigen

Name
Beschreibung

relative name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0080103
UMLS CUI [1,2]
C0027365
Straße
Beschreibung

relative street

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0080103
UMLS CUI [1,2]
C1301826
PLZ
Beschreibung

relative postal code

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0080103
UMLS CUI [1,2]
C1514254
Ort
Beschreibung

relative city

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0080103
UMLS CUI [1,2]
C2316883
Telefonnummer
Beschreibung

relative telephone number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0080103
UMLS CUI [1,2]
C1515258
Umgebung
Beschreibung

Umgebung

Wohnform (z.B. alleinstehend in eigener Wohnung; Familie/Eltern; in Einrichtung)
Beschreibung

type of living

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0337645
Voraussichtliche Anzahl der Therapieeinheiten
Beschreibung

planned therapy units

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C1301732
UMLS CUI [1,3]
C0449788
Beantragte Anzahl der Therapieeinheiten
Beschreibung

requested therapy units

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C1272683
UMLS CUI [1,3]
C0449788
Voraussichtliche Dauer der Therapie
Beschreibung

planned treatment duration

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0444921
Bereits durchgeführte Leistungen
Beschreibung

sercvices performed

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0884358
UMLS CUI [1,3]
C0449788
Prognose
Beschreibung

Prognose

Prognose
Beschreibung

prognosis

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0033325
Krankenhausbehandlung
Beschreibung

inpatient treatment

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021562
UMLS CUI [1,2]
C0087111
Begründung
Beschreibung

Der soziotherapeutische Betreuungsplan ist beigefügt

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021562
UMLS CUI [1,2]
C0087111
UMLS CUI [1,3]
C0566251
Unterschrift
Beschreibung

Unterschrift

Datum
Beschreibung

Signature date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
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Ähnliche Modelle

KBV Social Therapy Prescription Template 26

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Erkrankung
Diagnosis
Item
Diagnose (ICD-10)
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
diagnosis severity
Item
Schweregrad (lt. GAF-SKALA)
text
C0561904 (UMLS CUI [1])
diagnosis date
Item
Die Erkrankung besteht seit
date
C2316983 (UMLS CUI [1])
impairment manifestation
Item
Art und Ausprägung der Fähigkeitsstörungen
text
C1280464 (UMLS CUI [1,1])
C0684336 (UMLS CUI [1,2])
type and duration of hospitalization in the past 10 years
Item
Art und Dauer der stationären Aufenthalte wegen dieser Erkrankung in den vergangenen 10 Jahren
text
C0023303 (UMLS CUI [1])
Item Group
Anschrift und Telefonnummer des Versicherten
street
Item
Straße
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
postal code
Item
PLZ
text
C1514254 (UMLS CUI [1])
city
Item
Ort
text
C2316883 (UMLS CUI [1])
telephone number
Item
Telefonnummer
integer
C1515258 (UMLS CUI [1])
Item Group
Gesetzlicher Betreuer
legal guardian
Item
Wurde ein gesetzlicher Betreuer bestellt?
boolean
C0023226 (UMLS CUI [1])
legal guardian justification
Item
Wenn ja, für welche Angelegenheiten?
text
C0023226 (UMLS CUI [1,1])
C0566251 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Name, Anschrift und Telefonnummer des Betreuers,
Legal Guardian name
Item
Name
text
C0023226 (UMLS CUI [1,1])
C0027365 (UMLS CUI [1,2])
Legal Guardian street
Item
Staße
text
C0023226 (UMLS CUI [1,1])
C1301826 (UMLS CUI [1,2])
Legal Guardian postal code
Item
PLZ
text
C0023226 (UMLS CUI [1,1])
C1514254 (UMLS CUI [1,2])
Legal Guardian city
Item
Ort
text
C0023226 (UMLS CUI [1,1])
C2316883 (UMLS CUI [1,2])
Legal Guardian telephone number
Item
Telefonnummer
integer
C0023226 (UMLS CUI [1,1])
C1515258 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Name, Anschrift und Telefonnummer des nächsten Angehörigen
relative name
Item
Name
text
C0080103 (UMLS CUI [1,1])
C0027365 (UMLS CUI [1,2])
relative street
Item
Straße
text
C0080103 (UMLS CUI [1,1])
C1301826 (UMLS CUI [1,2])
relative postal code
Item
PLZ
text
C0080103 (UMLS CUI [1,1])
C1514254 (UMLS CUI [1,2])
relative city
Item
Ort
text
C0080103 (UMLS CUI [1,1])
C2316883 (UMLS CUI [1,2])
relative telephone number
Item
Telefonnummer
integer
C0080103 (UMLS CUI [1,1])
C1515258 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Umgebung
type of living
Item
Wohnform (z.B. alleinstehend in eigener Wohnung; Familie/Eltern; in Einrichtung)
text
C0337645 (UMLS CUI [1])
planned therapy units
Item
Voraussichtliche Anzahl der Therapieeinheiten
integer
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C1301732 (UMLS CUI [1,2])
C0449788 (UMLS CUI [1,3])
requested therapy units
Item
Beantragte Anzahl der Therapieeinheiten
integer
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C1272683 (UMLS CUI [1,2])
C0449788 (UMLS CUI [1,3])
planned treatment duration
Item
Voraussichtliche Dauer der Therapie
text
C0444921 (UMLS CUI [1])
sercvices performed
Item
Bereits durchgeführte Leistungen
text
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0884358 (UMLS CUI [1,2])
C0449788 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Prognose
prognosis
Item
Prognose
text
C0033325 (UMLS CUI [1])
Item
Krankenhausbehandlung
integer
C0021562 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
inpatient treatment
Code List
Krankenhausbehandlung
CL Item
wird vermieden (1)
CL Item
wird verkürzt (2)
CL Item
ist nicht ausführbar (3)
reason for inpatient treatment
Item
Begründung
text
C0021562 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
C0566251 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Unterschrift
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
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