ID

19941

Descrizione

Muster 28 - Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie(Freigabe 01.09.2014). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 28 - Prescription of Transfer to Sociotherapy (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

collegamento

www.kbv.de

Keywords

versioni (3)
  1. 31/01/17 31/01/17 -
  2. 16/08/17 16/08/17 -
  3. 07/09/17 07/09/17 -
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31 gennaio 2017

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KBV Prescription of Transfer to Sociotherapy Template 28

Tedesco

KBV Prescription of Transfer to Sociotherapy Template 28

1 moduli  
Briefkopf
Descrizione

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Descrizione

Health Insurance name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Descrizione

Patient surname

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Descrizione

Patient Name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Descrizione

Patient address

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Descrizione

Patient Birth Date

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Descrizione

Insurance ID

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Descrizione

Insurance number

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Descrizione

Status

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Descrizione

Facility number

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Descrizione

Physician ID number

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Descrizione

Date

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Presription to Sociotherapy
Descrizione

Presription to Sociotherapy

Diagnose (ICD-10)
Descrizione

diagnosis

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Die Erkankung besteht seit
Descrizione

diagnosis date

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2316983
Krankenhausbehandlung
Descrizione

inpatient care

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0019993
Soziotherapeutischer Leistungserbringer
Descrizione

Soziotherapeutischer Leistungserbringer

Erklärung des Arztes
Descrizione

Mit dem Ziel, die Überweisung des Versicherten an einen Facharzt für Psychiatrie / Nervenheilkunde sicherzustellen, ziehe ich nebenstehenden soziotherapeutischen Leistungserbringer hinzu

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
Name
Descrizione

provider of social therapy

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0199168
UMLS CUI [1,2]
C0740117
Anschrift
Descrizione

social therapist address

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0199168
UMLS CUI [1,2]
C0740117
UMLS CUI [1,3]
C1442065
Soziotherapeutischer Leistungserbringer
Descrizione

Ich erkläre, dass ich einen Vertrag gem. § 132b SGB V geschlossen habe.

Tipo di dati

text

Abrechnung
Descrizione

Abrechnung

Datum
Descrizione

date of procedure

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2584899
Leistung
Descrizione

treatment

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0087111
Bemerkungen zur Abrechnung
Descrizione

Bemerkungen zur Abrechnung

Kontoinhaber
Descrizione

Ich versichere, dass ich die aufgeführten Leistungen persönlich erbracht habe und bitte um Überweisung des vertraglich vereinbarten Betrages auf folgendes Konto

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555310
UMLS CUI [1,2]
C2981730
Geldinstitut
Descrizione

financial institution

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0442598
IBAN
Descrizione

IBAN

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
BIC
Descrizione

BIC

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Signature date
Descrizione

Signature date

IK des Leistungserbringers
Descrizione

Institution number

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0489558
Datum
Descrizione

Signature date

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
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KBV Prescription of Transfer to Sociotherapy Template 28

1 moduli
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
diagnosis
Item
Diagnose (ICD-10)
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
diagnosis date
Item
Die Erkankung besteht seit
date
C2316983 (UMLS CUI [1])
Item
Krankenhausbehandlung
integer
C0019993 (UMLS CUI [1])
inpatient care
Code List
Krankenhausbehandlung
CL Item
wird vermieden (1)
CL Item
wird verkürzt (2)
CL Item
ist nicht ausführbar (3)
Item Group
Soziotherapeutischer Leistungserbringer
physicians declaration
Item
Erklärung des Arztes
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
provider of social therapy
Item
Name
text
C0199168 (UMLS CUI [1,1])
C0740117 (UMLS CUI [1,2])
social therapist address
Item
Anschrift
text
C0199168 (UMLS CUI [1,1])
C0740117 (UMLS CUI [1,2])
C1442065 (UMLS CUI [1,3])
declaration
Item
Soziotherapeutischer Leistungserbringer
text
Item Group
Abrechnung
date of procedure
Item
Datum
date
C2584899 (UMLS CUI [1])
treatment
Item
Leistung
text
C0087111 (UMLS CUI [1])
Item Group
Bemerkungen zur Abrechnung
account holder
Item
Kontoinhaber
text
C1555310 (UMLS CUI [1,1])
C2981730 (UMLS CUI [1,2])
financial institution
Item
Geldinstitut
text
C0442598 (UMLS CUI [1])
IBAN
Item
IBAN
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
BIC
Item
BIC
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
Item Group
Institution number
Item
IK des Leistungserbringers
text
C0489558 (UMLS CUI [1])
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
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