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19855

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Muster 39 - Überweisungsschein zur präventiven zytologischen Untersuchung (Freigabe 22.10.2014). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 39 - Transfer Form Preventive cytologic Examination (Released 10-22-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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KBV Transfer Form Preventive cytologic Examination Template 39

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KBV Transfer Form Preventive cytologic Examination Template 39

1 Formulaires  
Heading
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Heading

Health Insurance name
Description

Health Insurance name

Type de données

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Description

Patient surname

Type de données

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Description

Patient Name

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Description

Patient address

Type de données

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Type de données

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Description

Insurance ID

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Description

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Description

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Description

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Cytologic Examination

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Description

Royalty statement

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Description

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Description

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Description

Signature

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Description

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Type de données

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KBV Transfer Form Preventive cytologic Examination Template 39

1 Formulaires
Name
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Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
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Health Insurance name
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C0021682 (UMLS CUI [1])
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Uniform rating scale
Item
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C0681889 (UMLS CUI [1,1])
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cost refund according to BMÄ/E-GO-Nr.
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Item Group
Signature
Signature date
Item
Signature date
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
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