ID

19794

Beschreibung

Muster 70A - Folge-Behandlungsplan (Freigabe 01.09.2014). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 70A - Subsequent Treatment Plan (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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www.kbv.de

Stichworte

Versionen (6)
  1. 03.01.17 03.01.17 -
  2. 28.01.17 28.01.17 -
  3. 28.01.17 28.01.17 -
  4. 19.08.17 19.08.17 -
  5. 07.09.17 07.09.17 -
  6. 08.09.17 08.09.17 -
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28. Januar 2017

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KBV Subsequent Treatment Plan Template 70A

Deutsch

KBV Subsequent Treatment Plan Template 70A

1 Formulare  
Briefkopf
Beschreibung

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beschreibung

Health Insurance name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschreibung

Patient surname

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschreibung

Patient address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Beschreibung

Patient Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschreibung

Insurance ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschreibung

Insurance number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschreibung

Status

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschreibung

Facility number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschreibung

Physician ID number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Kurativ
Beschreibung

Curative

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1276305
Präventiv
Beschreibung

Preventive

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0199176
Bei Belegärztlicher Behandlung
Beschreibung

Treatment by affiliate physician

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0039798
UMLS CUI [1,2]
C1510825
UMLS CUI [1,3]
C0031831
Unfall und Unfallfolgen
Beschreibung

Accident and sequelae

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0000924
UMLS CUI [1,2]
C0243088
Barcode
Beschreibung

Barcode

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0004738
Kennziffer
Beschreibung

Code number

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0600091
Geschlecht
Beschreibung

Gender

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0079399
Abnahmedatum
Beschreibung

Date of blood collection

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1302413
Abnahmezeit
Beschreibung

Time of blood collection

Datentyp

time

Alias
UMLS CUI [1]
C0944745
Diagnose
Beschreibung

Diagnosis

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Befundübermittlung eilt
Beschreibung

Urgent procedure

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C3272275
I Indikation(en)
Beschreibung

I Indikation(en)

Indikation(en)
Beschreibung

gemäß Nummern 11.1-11.5 der Richtlinien über künstliche Befruchtung

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C3146298
II Geplante Behandlungsmaßnahme
Beschreibung

II Geplante Behandlungsmaßnahme

Insemination im Spontanzyklus (gemäß Nr. 10.1)
Beschreibung

Artificial insemination

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0021587
Insemination nach hormoneller Stimulation (gemäß Nr. 10.2)
Beschreibung

insemination after hormonal stimulation

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021587
UMLS CUI [1,2]
C2250373
In-Vitro-Fertilisation mit Embryotransfer (gemäß Nr. 10.3)
Beschreibung

in-vitro-fertilization

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0015915
UMLS CUI [1,2]
C0013938
Intratubarer-Gameten-Transfer (gemäß Nr. 10.4)
Beschreibung

Gamete Intrafallopian Transfer

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0016999
Intracytoplasmatische Spermieninjektion (gemäß Nr. 10.5)
Beschreibung

Intracytoplasmic Sperm Injection

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0455164
Anzahl und Art bereits ohne Eintritt einer klinisch nachgewiesenen Schwangerschaft erfolgter Behand- lungen (gemäß Nr. 10.1-10.5)
Beschreibung

number and type of treatment

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449788
UMLS CUI [1,2]
C0021587
III Kostenschätzung, a) Kosten für eimalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen
Beschreibung

III Kostenschätzung, a) Kosten für eimalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen

Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), männlich
Beschreibung

physician service, male

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), weiblich
Beschreibung

physician service , female

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Summe Ärztliche Behandlung, männlich
Beschreibung

overall medical costs, male

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085552
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Summe Ärztliche Behandlung, weiblich
Beschreibung

overall medical costs, female

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085552
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, männlich
Beschreibung

administrative costs, male

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517106
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, weiblich
Beschreibung

administrative costs, female

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517106
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
Gesamtsumme für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen, männlich
Beschreibung

overall treatment costs for single treatment, male

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087112
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Gesamtsumme für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen, weiblich
Beschreibung

overall treatment costs for single treatment, female

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087112
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
Ort
Beschreibung

location

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0450429
Datum
Beschreibung

date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
III Kostenschätzung, b) Kosten pro Zyklusfall (ohne einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen)
Beschreibung

III Kostenschätzung, b) Kosten pro Zyklusfall (ohne einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen)

Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), männlich
Beschreibung

physician service , male

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), weiblich
Beschreibung

physician service, female

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Summe Ärztliche Behandlung, männlich
Beschreibung

overall medical costs, male

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085552
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Summe Ärztliche Behandlung, weiblich
Beschreibung

overall medical costs, female

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085552
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
Medikamentenkosten, männlich
Beschreibung

Drug costs, male

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085123
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Medikamentenkosten, weiblich
Beschreibung

Drug costs, female

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085123
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, männlich
Beschreibung

administrative costs, male

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517106
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, weiblich
Beschreibung

administrative costs, female

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517106
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
Gesamtsumme pro Zyklusfall, männlich
Beschreibung

overall treatment costs per cycle, male

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087112
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Gesamtsumme pro Zyklusfall, weiblich
Beschreibung

overall treatment costs per cycle, female

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087112
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), männlich
Beschreibung

IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), männlich

Der Behandlungs-/Kostenplan wird für maximal ___ Zyklen/Zyklus genehmigt.
Beschreibung

Insurance authorization

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0262703
Der Behandlungs-/Kostenplan wird nicht genehmigt.
Beschreibung

(separate Begründung anbei)

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0262703
Ort
Beschreibung

location

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0450429
Datum
Beschreibung

date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), weiblich
Beschreibung

IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), weiblich

Der Behandlungs-/Kostenplan wird für maximal ___ Zyklen/Zyklus genehmigt.
Beschreibung

insurance authorization

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0262703
Der Behandlungs-/Kostenplan wird nicht genehmigt.
Beschreibung

(separate Begründung anbei)

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0262703
Ort
Beschreibung

location

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0450429
Datum
Beschreibung

date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
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Ähnliche Modelle

KBV Subsequent Treatment Plan Template 70A

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Curative
Item
Kurativ
boolean
C1276305 (UMLS CUI [1])
Preventive
Item
Präventiv
boolean
C0199176 (UMLS CUI [1])
Treatment by affiliate physician
Item
Bei Belegärztlicher Behandlung
boolean
C0039798 (UMLS CUI [1,1])
C1510825 (UMLS CUI [1,2])
C0031831 (UMLS CUI [1,3])
Accident and sequelae
Item
Unfall und Unfallfolgen
boolean
C0000924 (UMLS CUI [1,1])
C0243088 (UMLS CUI [1,2])
Barcode
Item
Barcode
text
C0004738 (UMLS CUI [1])
Code number
Item
Kennziffer
text
C0600091 (UMLS CUI [1])
Item
Geschlecht
integer
C0079399 (UMLS CUI [1])
Gender
Code List
Geschlecht
CL Item
männlich (1)
CL Item
weiblich (2)
Date of blood collection
Item
Abnahmedatum
date
C1302413 (UMLS CUI [1])
Time of blood collection
Item
Abnahmezeit
time
C0944745 (UMLS CUI [1])
Diagnosis
Item
Diagnose
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
Urgent procedure
Item
Befundübermittlung eilt
boolean
C3272275 (UMLS CUI [1])
Item Group
I Indikation(en)
Indications
Item
Indikation(en)
text
C3146298 (UMLS CUI [1])
Item Group
II Geplante Behandlungsmaßnahme
Artificial insemination
Item
Insemination im Spontanzyklus (gemäß Nr. 10.1)
boolean
C0021587 (UMLS CUI [1])
insemination after hormonal stimulation
Item
Insemination nach hormoneller Stimulation (gemäß Nr. 10.2)
boolean
C0021587 (UMLS CUI [1,1])
C2250373 (UMLS CUI [1,2])
in-vitro-fertilization
Item
In-Vitro-Fertilisation mit Embryotransfer (gemäß Nr. 10.3)
boolean
C0015915 (UMLS CUI [1,1])
C0013938 (UMLS CUI [1,2])
Gamete Intrafallopian Transfer
Item
Intratubarer-Gameten-Transfer (gemäß Nr. 10.4)
boolean
C0016999 (UMLS CUI [1])
Intracytoplasmic Sperm Injection
Item
Intracytoplasmatische Spermieninjektion (gemäß Nr. 10.5)
boolean
C0455164 (UMLS CUI [1])
number and type of treatment
Item
Anzahl und Art bereits ohne Eintritt einer klinisch nachgewiesenen Schwangerschaft erfolgter Behand- lungen (gemäß Nr. 10.1-10.5)
text
C0449788 (UMLS CUI [1,1])
C0021587 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
III Kostenschätzung, a) Kosten für eimalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen
physician service, male
Item
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), männlich
text
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
physician service , female
Item
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), weiblich
text
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
overall medical costs, male
Item
Summe Ärztliche Behandlung, männlich
float
C0085552 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
overall medical costs, female
Item
Summe Ärztliche Behandlung, weiblich
float
C0085552 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
administrative costs, male
Item
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, männlich
float
C1517106 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
administrative costs, female
Item
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, weiblich
float
C1517106 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
overall treatment costs for single treatment, male
Item
Gesamtsumme für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen, männlich
float
C0087112 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
overall treatment costs for single treatment, female
Item
Gesamtsumme für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen, weiblich
float
C0087112 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
location
Item
Ort
text
C0450429 (UMLS CUI [1])
date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
III Kostenschätzung, b) Kosten pro Zyklusfall (ohne einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen)
physician service , male
Item
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), männlich
text
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
physician service, female
Item
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), weiblich
text
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
overall medical costs, male
Item
Summe Ärztliche Behandlung, männlich
float
C0085552 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
overall medical costs, female
Item
Summe Ärztliche Behandlung, weiblich
float
C0085552 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Drug costs, male
Item
Medikamentenkosten, männlich
float
C0085123 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Drug costs, female
Item
Medikamentenkosten, weiblich
float
C0085123 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
administrative costs, male
Item
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, männlich
float
C1517106 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
administrative costs, female
Item
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, weiblich
float
C1517106 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
overall treatment costs per cycle, male
Item
Gesamtsumme pro Zyklusfall, männlich
float
C0087112 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
overall treatment costs per cycle, female
Item
Gesamtsumme pro Zyklusfall, weiblich
float
C0087112 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), männlich
Insurance authorization
Item
Der Behandlungs-/Kostenplan wird für maximal ___ Zyklen/Zyklus genehmigt.
integer
C0262703 (UMLS CUI [1])
no Insurance authorization
Item
Der Behandlungs-/Kostenplan wird nicht genehmigt.
boolean
C0262703 (UMLS CUI [1])
location
Item
Ort
text
C0450429 (UMLS CUI [1])
date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), weiblich
insurance authorization
Item
Der Behandlungs-/Kostenplan wird für maximal ___ Zyklen/Zyklus genehmigt.
integer
C0262703 (UMLS CUI [1])
no Insurance authorization
Item
Der Behandlungs-/Kostenplan wird nicht genehmigt.
boolean
C0262703 (UMLS CUI [1])
location
Item
Ort
text
C0450429 (UMLS CUI [1])
date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
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