ID

19350

Description

Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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www.kbv.de

Mots-clés

  1. 20/12/2016 20/12/2016 -
  2. 06/09/2017 06/09/2017 -
Détendeur de droits

Kassenärztliche Bundesvereinigung

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20 décembre 2016

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Creative Commons BY-NC 3.0

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KBV Prescription for magnifying visual aid Template 8A

KBV Prescription for magnifying aid; Template 8A

Briefkopf
Description

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Description

Health Insurance name

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Description

Patient surname

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Description

Patient Name

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Description

Patient address

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Description

Patient Birth Date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Description

Insurance ID

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Description

Insurance number

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Description

Status

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Description

Facility number

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Description

Physician ID number

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Description

Date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
IK des Leistungserbringers
Description

Institutional ID

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2607850
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Rechnungsnummer
Description

Account number

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549676
Belegnummer
Description

Billing code

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1547149
Indikation der Verordnung
Description

Indikation der Verordnung

Bestkorrigierter Fernvisus rechts
Description

Findings: Best correction of distance vision of right eye

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0442747
UMLS CUI [1,2]
C1275679
Bestkorrigierter Fernvisus links
Description

Findings: Best correction of distance vision of left eye

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0442747
UMLS CUI [1,2]
C1301507
Vergrößerungsbedarf
Description

Need of magnification

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0587921
UMLS CUI [1,2]
C0686904
Erstversorgung
Description

Initial supply

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1279901
UMLS CUI [1,2]
C0419274
Folgeversorgung
Description

Follow up supply

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0420316
UMLS CUI [1,2]
C1561604
Unfall und Unfallfolgen
Description

Accident and sequelae

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0000924
UMLS CUI [1,2]
C0243088
Versorgungsleiden
Description

War-injuries, vaccination damage

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C4042938
UMLS CUI [1,2]
C2609236
Sehbehinderung mindestens WHO 1
Description

Vision impairment

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1456582
Sehbehinderung mindestens WHO 1
Description

Vision impairment

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1456582
Reparatur
Description

Repair

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1705181
UMLS CUI [1,2]
C0183277
Ersatz
Description

Replacement

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0559956
Menge und Art der Verordnung
Description

Number and type of prescription

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1273860
UMLS CUI [1,2]
C0449788
Diagnose/ Begründung
Description

Diagnosis

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Refraktion
Description

Refraktion

Sphäre rechtes Auge Fernsicht
Description

Sphere right eye distance vision

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0947331
UMLS CUI [1,2]
C0229089
UMLS CUI [1,3]
C0442747
Sphäre linkes Auge Fernsicht
Description

Sphere left eye distance vision

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0947331
UMLS CUI [1,2]
C0229090
UMLS CUI [1,3]
C0442747
Sphäre rechtes Auge Nahsicht
Description

Sphere right eye Near visual acuity

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0947331
UMLS CUI [1,2]
C0229089
UMLS CUI [1,3]
C0429541
Sphäre linkes Auge Nahsicht
Description

Sphere left eye Near visual acuity

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0947331
UMLS CUI [1,2]
C0229090
UMLS CUI [1,3]
C0429541
Zylinder rechtes Auge Fernsicht
Description

Cylinder right eye distance vision

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0946265
UMLS CUI [1,2]
C0229089
UMLS CUI [1,3]
C0442747
Zylinder linkes Auge Fernsicht
Description

Cylinder left eye distance vision

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0946265
UMLS CUI [1,2]
C0229090
UMLS CUI [1,3]
C0442747
Zylinder rechtes Auge Nahsicht
Description

Cylinder right eye Near visual acuity

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0946265
UMLS CUI [1,2]
C0229089
UMLS CUI [1,3]
C0429541
Zylinder linkes Auge Nahsicht
Description

Cylinder left eye Near visual acuity

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0946265
UMLS CUI [1,2]
C0229090
UMLS CUI [1,3]
C0429541
Achse rechtes Auge Fernsicht
Description

Axis right eye distance vision

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0946264
UMLS CUI [1,2]
C0229089
UMLS CUI [1,3]
C0442747
Achse linkes Auge Fernsicht
Description

Axis left eye distance vision

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0946264
UMLS CUI [1,2]
C0229090
UMLS CUI [1,3]
C0442747
Achse rechtes Auge Nahsicht
Description

Axis right eye Near visual acuity

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0946264
UMLS CUI [1,2]
C0229089
UMLS CUI [1,3]
C0429541
Achse linkes Auge Nahsicht
Description

Axis left eye Near visual acuity

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0946264
UMLS CUI [1,2]
C0229090
UMLS CUI [1,3]
C0429541
Prisma rechtes Auge Fernsicht
Description

Prisma right eye distance vision

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1720258
UMLS CUI [1,2]
C0229089
UMLS CUI [1,3]
C0442747
Prisma linkes Auge Fernsicht
Description

Prisma left eye distance vision

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1720258
UMLS CUI [1,2]
C0229090
UMLS CUI [1,3]
C0442747
Prisma rechtes Auge Nahsicht
Description

Prisma right eye Near visual acuity

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1720258
UMLS CUI [1,2]
C0229089
UMLS CUI [1,3]
C0429541
Prisma linkes Auge Nahsicht
Description

Prisma left eye Near visual acuity

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1720258
UMLS CUI [1,2]
C0229090
UMLS CUI [1,3]
C0429541
Basis rechtes Auge Fernsicht
Description

Base right eye distance vision

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0549196
UMLS CUI [1,2]
C0229089
UMLS CUI [1,3]
C0442747
Basis linkes Auge Fernsicht
Description

Base left eye distance vision

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0549196
UMLS CUI [1,2]
C0229090
UMLS CUI [1,3]
C0442747
Basis rechtes Auge Nahsicht
Description

Base right eye Near visual acuity

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0549196
UMLS CUI [1,2]
C0229089
UMLS CUI [1,3]
C0429541
Basis linkes Auge Nahsicht
Description

Base left eye Near visual acuity

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0549196
UMLS CUI [1,2]
C0229090
UMLS CUI [1,3]
C0429541
Scheitelabstand rechtes Auge Fernsicht
Description

Vertex distance right eye distance vision

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0429591
UMLS CUI [1,2]
C0229089
UMLS CUI [1,3]
C0442747
Scheitelabstand linkes Auge Fernsicht
Description

Vertex distance left eye distance vision

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0429591
UMLS CUI [1,2]
C0229090
UMLS CUI [1,3]
C0442747
Scheitelabstand rechtes Auge Nahsicht
Description

Vertex distance right eye Near visual acuity

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0429591
UMLS CUI [1,2]
C0229089
UMLS CUI [1,3]
C0429541
Scheitelabstand linkes Auge Nahsicht
Description

Vertex distance left eye Near visual acuity

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0429591
UMLS CUI [1,2]
C0229090
UMLS CUI [1,3]
C0429541
Rechtes Auge
Description

Right eye

Type de données

integer

Unités de mesure
  • Grad
Alias
UMLS CUI [1]
C0229089
Linkes Auge
Description

Left eye

Type de données

integer

Unités de mesure
  • Grad
Alias
UMLS CUI [1]
C0229090
Kostenrechnung
Description

Kostenrechnung

10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer
Description

Medical aid number

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C4035891
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Betrag in Euro
Description

Sum in Euro

Type de données

float

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1515051
UMLS CUI [1,2]
C1533125
Rechungsbetrag
Description

Total sum

Type de données

float

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0439810
UMLS CUI [1,2]
C1533125
Arztstempel /Unterschrift
Description

Signature

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Erklärung des Versicherten
Description

Erklärung des Versicherten

Ich erkläre, dass ich bisher noch keine Sehhilfe gehabt habe
Description

Statement of first supply

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1710187
UMLS CUI [1,2]
C1279901
UMLS CUI [1,3]
C0243163
Ich erkläre, dass meine bisherige Sehhilfe verlorengegangen ist
Description

Statement of loss

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1710187
UMLS CUI [1,2]
C1517945
Datum
Description

Date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift des Versicherten
Description

signature of insured

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Entscheidung der Krankenkasse
Description

Entscheidung der Krankenkasse

Die Kosten werden in Höhe des geltenden Festbetrags übernommen
Description

Benefits

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0021674
Die Kosten werden in Höhe von... Euro übernommen
Description

Benefits

Type de données

float

Alias
UMLS CUI [1]
C0021674
Datum
Description

Date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Stempel und Unterschrift der Krankenkasse
Description

Signature

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Diese Verordnung ist kein Gutschein für einen bestimmten Betrag. Die Lieferung anderer Ware anstelle der verordneten vergrößernden Sehhilfen ist nicht gestattet
Description

Please Note

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0947611
Empfangsbestätigung
Description

Empfangsbestätigung

Anzahl vergrößernde Sehhilfen
Description

Number of magnifying vision aids

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C3504071
Datum
Description

Date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift des Empfängers
Description

Vor und Zuname

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Bescheinigung des Leistungserbringers
Description

Bescheinigung des Leistungserbringers

Die vergrößernde Sehhilfe wurde gemäß vorstehender Empfangsbestätigung abgegeben und angepasst. Ich versichere, dass die gelieferte vergrößernde Sehhilfe der Verordnung entspricht
Description

Equivalent with prescription

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0205163
UMLS CUI [1,2]
C0419275
Datum
Description

Date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers
Description

Signature

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316

Similar models

KBV Prescription for magnifying aid; Template 8A

Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Institutional ID
Item
IK des Leistungserbringers
integer
C2607850 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Account number
Item
Rechnungsnummer
text
C1549676 (UMLS CUI [1])
Billing code
Item
Belegnummer
text
C1547149 (UMLS CUI [1])
Item Group
Indikation der Verordnung
Findings: Best correction of distance vision of right eye
Item
Bestkorrigierter Fernvisus rechts
integer
C0442747 (UMLS CUI [1,1])
C1275679 (UMLS CUI [1,2])
Findings: Best correction of distance vision of left eye
Item
Bestkorrigierter Fernvisus links
integer
C0442747 (UMLS CUI [1,1])
C1301507 (UMLS CUI [1,2])
Need of magnification
Item
Vergrößerungsbedarf
integer
C0587921 (UMLS CUI [1,1])
C0686904 (UMLS CUI [1,2])
Initial supply
Item
Erstversorgung
boolean
C1279901 (UMLS CUI [1,1])
C0419274 (UMLS CUI [1,2])
Follow up supply
Item
Folgeversorgung
boolean
C0420316 (UMLS CUI [1,1])
C1561604 (UMLS CUI [1,2])
Accident and sequelae
Item
Unfall und Unfallfolgen
boolean
C0000924 (UMLS CUI [1,1])
C0243088 (UMLS CUI [1,2])
War-injuries, vaccination damage
Item
Versorgungsleiden
boolean
C4042938 (UMLS CUI [1,1])
C2609236 (UMLS CUI [1,2])
Vision impairment
Item
Sehbehinderung mindestens WHO 1
boolean
C1456582 (UMLS CUI [1])
Item
Sehbehinderung mindestens WHO 1
integer
C1456582 (UMLS CUI [1])
Code List
Sehbehinderung mindestens WHO 1
CL Item
mit Brille (1)
CL Item
mit Kontaktlinsen (2)
CL Item
Brille und Kontaktlinsen (3)
Repair
Item
Reparatur
boolean
C1705181 (UMLS CUI [1,1])
C0183277 (UMLS CUI [1,2])
Replacement
Item
Ersatz
boolean
C0559956 (UMLS CUI [1])
Number and type of prescription
Item
Menge und Art der Verordnung
text
C1273860 (UMLS CUI [1,1])
C0449788 (UMLS CUI [1,2])
Diagnosis
Item
Diagnose/ Begründung
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
Item Group
Refraktion
Sphere right eye distance vision
Item
Sphäre rechtes Auge Fernsicht
integer
C0947331 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Sphere left eye distance vision
Item
Sphäre linkes Auge Fernsicht
integer
C0947331 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Sphere right eye Near visual acuity
Item
Sphäre rechtes Auge Nahsicht
integer
C0947331 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Sphere left eye Near visual acuity
Item
Sphäre linkes Auge Nahsicht
integer
C0947331 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Cylinder right eye distance vision
Item
Zylinder rechtes Auge Fernsicht
integer
C0946265 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Cylinder left eye distance vision
Item
Zylinder linkes Auge Fernsicht
integer
C0946265 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Cylinder right eye Near visual acuity
Item
Zylinder rechtes Auge Nahsicht
integer
C0946265 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Cylinder left eye Near visual acuity
Item
Zylinder linkes Auge Nahsicht
integer
C0946265 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Axis right eye distance vision
Item
Achse rechtes Auge Fernsicht
integer
C0946264 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Axis left eye distance vision
Item
Achse linkes Auge Fernsicht
integer
C0946264 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Axis right eye Near visual acuity
Item
Achse rechtes Auge Nahsicht
integer
C0946264 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Axis left eye Near visual acuity
Item
Achse linkes Auge Nahsicht
integer
C0946264 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Prisma right eye distance vision
Item
Prisma rechtes Auge Fernsicht
integer
C1720258 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Prisma left eye distance vision
Item
Prisma linkes Auge Fernsicht
integer
C1720258 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Prisma right eye Near visual acuity
Item
Prisma rechtes Auge Nahsicht
integer
C1720258 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Prisma left eye Near visual acuity
Item
Prisma linkes Auge Nahsicht
integer
C1720258 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Base right eye distance vision
Item
Basis rechtes Auge Fernsicht
integer
C0549196 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Base left eye distance vision
Item
Basis linkes Auge Fernsicht
integer
C0549196 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Base right eye Near visual acuity
Item
Basis rechtes Auge Nahsicht
integer
C0549196 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Base left eye Near visual acuity
Item
Basis linkes Auge Nahsicht
integer
C0549196 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Vertex distance right eye distance vision
Item
Scheitelabstand rechtes Auge Fernsicht
integer
C0429591 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Vertex distance left eye distance vision
Item
Scheitelabstand linkes Auge Fernsicht
integer
C0429591 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0442747 (UMLS CUI [1,3])
Vertex distance right eye Near visual acuity
Item
Scheitelabstand rechtes Auge Nahsicht
integer
C0429591 (UMLS CUI [1,1])
C0229089 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Vertex distance left eye Near visual acuity
Item
Scheitelabstand linkes Auge Nahsicht
integer
C0429591 (UMLS CUI [1,1])
C0229090 (UMLS CUI [1,2])
C0429541 (UMLS CUI [1,3])
Item
Rechtes Auge
integer
C0229089 (UMLS CUI [1])
Code List
Rechtes Auge
CL Item
0 (1)
CL Item
10 (2)
CL Item
20 (3)
CL Item
30 (4)
CL Item
40 (5)
CL Item
50 (6)
CL Item
60 (7)
CL Item
70 (8)
CL Item
80 (9)
CL Item
90 (10)
CL Item
100 (11)
CL Item
110 (12)
CL Item
120 (13)
CL Item
130 (14)
CL Item
140 (15)
CL Item
150 (16)
CL Item
160 (17)
CL Item
170 (18)
CL Item
180 (19)
Item
Linkes Auge
integer
C0229090 (UMLS CUI [1])
Code List
Linkes Auge
CL Item
0 (1)
CL Item
10 (2)
CL Item
20 (3)
CL Item
30 (4)
CL Item
40 (5)
CL Item
50 (6)
CL Item
60 (7)
CL Item
70 (8)
CL Item
80 (9)
CL Item
90 (10)
CL Item
100 (11)
CL Item
110 (12)
CL Item
120 (13)
CL Item
130 (14)
CL Item
140 (15)
CL Item
150 (16)
CL Item
160 (17)
CL Item
170 (18)
CL Item
180 (19)
Item Group
Kostenrechnung
Medical aid number
Item
10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer
integer
C4035891 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Sum in Euro
Item
Betrag in Euro
float
C1515051 (UMLS CUI [1,1])
C1533125 (UMLS CUI [1,2])
Total sum
Item
Rechungsbetrag
float
C0439810 (UMLS CUI [1,1])
C1533125 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Arztstempel /Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Erklärung des Versicherten
Statement of first supply
Item
Ich erkläre, dass ich bisher noch keine Sehhilfe gehabt habe
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C1279901 (UMLS CUI [1,2])
C0243163 (UMLS CUI [1,3])
Statement of loss
Item
Ich erkläre, dass meine bisherige Sehhilfe verlorengegangen ist
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C1517945 (UMLS CUI [1,2])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
signature of insured
Item
Unterschrift des Versicherten
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Entscheidung der Krankenkasse
Benefits
Item
Die Kosten werden in Höhe des geltenden Festbetrags übernommen
boolean
C0021674 (UMLS CUI [1])
Benefits
Item
Die Kosten werden in Höhe von... Euro übernommen
float
C0021674 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Stempel und Unterschrift der Krankenkasse
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Please Note
Item
Diese Verordnung ist kein Gutschein für einen bestimmten Betrag. Die Lieferung anderer Ware anstelle der verordneten vergrößernden Sehhilfen ist nicht gestattet
text
C0947611 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfangsbestätigung
Number of magnifying vision aids
Item
Anzahl vergrößernde Sehhilfen
integer
C3504071 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift des Empfängers
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Bescheinigung des Leistungserbringers
Equivalent with prescription
Item
Die vergrößernde Sehhilfe wurde gemäß vorstehender Empfangsbestätigung abgegeben und angepasst. Ich versichere, dass die gelieferte vergrößernde Sehhilfe der Verordnung entspricht
boolean
C0205163 (UMLS CUI [1,1])
C0419275 (UMLS CUI [1,2])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers
text
C1519316 (UMLS CUI [1])

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