ID

17525

Beskrivning

Muster 18 - Heilmittelverordnung Maßnahmen der Ergotherapie (Freigabe 01.09.2014). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 18 - Prescription Rehabilitation (Occupational Therapy) for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

Länk

www.kbv.de

Nyckelord

Versioner (3)
  1. 2016-09-21 2016-09-21 -
  2. 2017-09-07 2017-09-07 -
  3. 2017-09-07 2017-09-07 -
Rättsinnehavare

Kassenärztliche Bundesvereinigung

Uppladdad den

21 september 2016

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Creative Commons BY-NC 3.0
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KBV Rehabilitation Prescription Occupational Therapy Template 18

Tysk

KBV Rehabilitation Prescription Occupational Therapy Template 18

1 Formulär  
Briefkopf
Beskrivning

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Beskrivning

Health Insurance name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name des Versicherten
Beskrivning

Patient surname

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Vorname des Versicherten
Beskrivning

Patient Name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse
Beskrivning

Patient address

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beskrivning

Patient Birth Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beskrivning

Insurance ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Beskrivning

Insurance number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beskrivning

Status

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Beskrivning

Facility number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Beskrivning

Physician ID number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beskrivning

Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Art der Heilmittelverordnung
Beskrivning

Type of Rehabilitation Prescription

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1521941
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)
Beskrivning

Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)

Art der Verordnung
Beskrivning

Type of prescription

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033080
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Gruppentherapie
Beskrivning

Group Therapy

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1527374
Verordnung außerhalb des Regelfalls
Beskrivning

Extraordinary Prescription

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1521941
UMLS CUI [1,2]
C2700116
Behandlungsbeginn spätest. am
Beskrivning

Wird vom verordnenden Arzt hier kein Datum eingetragen, muss die Therapie innerhalb von 14 Kalendertagen nach Ausstellung der Verordnung beginnen. Der Arzt kann eine kürzere oder längere Frist bestimmen. In diesem Fall trägt er das gewünschte Datum hier ein. Für eine Angabe des Behandlungsbeginns können medizinische oder organisatorische Gründe ausschlaggebend sein (z.B. viele Feiertage innerhalb der 14 Kalendertage).

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
Hausbesuch
Beskrivning

Der Arzt kann bestimmen, dass die Therapie am Wohnort des Patienten als "Hausbesuch" durchgeführt wird. Das ist nur dann zulässig, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann bzw. wenn zwingende medizinische Gründe vorliegen.

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0020043
Therapiebericht
Beskrivning

Der Arzt kann hier festlegen, ob er vom Therapeuten nach Abschluss der Behandlungsserie einen Therapiebericht erhalten möchte. Dies ist hier durch Ankreuzen der Kästchen "Ja" oder "Nein" kenntlich zu machen.

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0684224
Abrechnungsdaten des Leistungserbringers
Beskrivning

Abrechnungsdaten des Leistungserbringers

Institutionskennzeichen des Leistungserbringers
Beskrivning

Institution label of the service provider

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2607850
UMLS CUI [1,2]
C0181496
UMLS CUI [1,3]
C3843883
Gesamt-Zuzahlung
Beskrivning

Co-payment amount

Datatyp

float

Alias
UMLS CUI [1]
C2734948
Gesamt-Brutto
Beskrivning

Total Gross

Datatyp

float

Heilmittel-Pos.-Nr.
Beskrivning

Rehabilitation Position Number

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2985830
UMLS CUI [1,2]
C0034991
Faktor
Beskrivning

Factor

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Heilmittel-Pos.-Nr.
Beskrivning

Rehabilitation Position Number

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2985830
UMLS CUI [1,2]
C0034991
Heilmittel-Pos.-Nr.
Beskrivning

Rehabilitation Position Number

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2985830
UMLS CUI [1,2]
C0034991
Faktor
Beskrivning

Factor

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Wegegeld-/Pauschale
Beskrivning

Allowance for Home Visit

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0556660
UMLS CUI [1,2]
C0020043
Faktor
Beskrivning

Factor

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
km
Beskrivning

Distance

Datatyp

integer

Måttenheter
  • km
Alias
UMLS CUI [1]
C0012751
km
Hausbesuch
Beskrivning

Home Visit

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0020043
Faktor
Beskrivning

Factor

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Hausbesuch
Beskrivning

Home Visit

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0020043
Faktor
Beskrivning

Factor

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Rechnungsnummer
Beskrivning

Account number

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549676
Belegnummer
Beskrivning

Billing code

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1547149
Heilmittel
Beskrivning

Heilmittel

Verordnungsmenge
Beskrivning

Verordnungsmenge

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1265611
UMLS CUI [1,2]
C0033082
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
Beskrivning

Rehabilitation

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0034991
Anzahl pro Woche
Beskrivning

Number per Week

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0456698
Verordnungsmenge
Beskrivning

Verordnungsmenge

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1265611
UMLS CUI [1,2]
C0033082
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
Beskrivning

Rehabilitation

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0034991
Anzahl pro Woche
Beskrivning

Number per Week

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0456698
Indikationsschlüssel
Beskrivning

Indication Number

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3146298
UMLS CUI [1,2]
C0805701
Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde
Beskrivning

Diagnosis

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
ICD-10-Code
Beskrivning

ICD10 Diagnosis Code

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Gegebenenfalls neurologische/psychiatrische, pädiatrische, orthopädische Besonderheiten
Beskrivning

Special Condition

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0205494
UMLS CUI [1,2]
C0348080
UMLS CUI [2,1]
C0205487
UMLS CUI [2,2]
C0348080
UMLS CUI [3,1]
C1521725
UMLS CUI [3,2]
C0348080
UMLS CUI [4]
C0029354
Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele
Beskrivning

Specification Therapeutic Goal

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0679840
Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (gg. Beiblatt)
Beskrivning

Reason Extraordinary Prescription

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C1521941
UMLS CUI [1,3]
C2700116
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Beskrivning

Physician Stamp and signature

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Similar models

KBV Rehabilitation Prescription Occupational Therapy Template 18

1 Formulär
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Name des Versicherten
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item
Art der Heilmittelverordnung
integer
C1521941 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Type of hospital referral
Code List
Art der Heilmittelverordnung
CL Item
Gebührpflicht.  (1)
CL Item
Gebührfrei (2)
CL Item
Unfall/ Unfallfolgen (3)
CL Item
BVG (4)
Item Group
Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)
Item
Art der Verordnung
integer
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Type of prescription
Code List
Art der Verordnung
CL Item
Erstverordnung (1)
CL Item
Folgeverordnung (2)
Group Therapy
Item
Gruppentherapie
boolean
C1527374 (UMLS CUI [1])
Extraordinary Prescription
Item
Verordnung außerhalb des Regelfalls
boolean
C1521941 (UMLS CUI [1,1])
C2700116 (UMLS CUI [1,2])
Treatment start date
Item
Behandlungsbeginn spätest. am
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
boolean
C0020043 (UMLS CUI [1])
Therapy Report
Item
Therapiebericht
boolean
C0684224 (UMLS CUI [1])
Item Group
Abrechnungsdaten des Leistungserbringers
Institution label of the service provider
Item
Institutionskennzeichen des Leistungserbringers
text
C2607850 (UMLS CUI [1,1])
C0181496 (UMLS CUI [1,2])
C3843883 (UMLS CUI [1,3])
Co-payment amount
Item
Gesamt-Zuzahlung
float
C2734948 (UMLS CUI [1])
Total Gross
Item
Gesamt-Brutto
float
Rehabilitation Position Number
Item
Heilmittel-Pos.-Nr.
text
C2985830 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Rehabilitation Position Number
Item
Heilmittel-Pos.-Nr.
text
C2985830 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation Position Number
Item
Heilmittel-Pos.-Nr.
text
C2985830 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Allowance for Home Visit
Item
Wegegeld-/Pauschale
text
C0556660 (UMLS CUI [1,1])
C0020043 (UMLS CUI [1,2])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Distance
Item
km
integer
C0012751 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
text
C0020043 (UMLS CUI [1])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
text
C0020043 (UMLS CUI [1])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Account number
Item
Rechnungsnummer
text
C1549676 (UMLS CUI [1])
Billing code
Item
Belegnummer
text
C1547149 (UMLS CUI [1])
Item Group
Heilmittel
Verordnungsmenge
Item
Verordnungsmenge
integer
C1265611 (UMLS CUI [1,1])
C0033082 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation
Item
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
text
C0034991 (UMLS CUI [1])
Number per Week
Item
Anzahl pro Woche
integer
C0456698 (UMLS CUI [1])
Verordnungsmenge
Item
Verordnungsmenge
integer
C1265611 (UMLS CUI [1,1])
C0033082 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation
Item
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
text
C0034991 (UMLS CUI [1])
Number per Week
Item
Anzahl pro Woche
integer
C0456698 (UMLS CUI [1])
Indication Number
Item
Indikationsschlüssel
text
C3146298 (UMLS CUI [1,1])
C0805701 (UMLS CUI [1,2])
Diagnosis
Item
Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
ICD10 Diagnosis Code
Item
ICD-10-Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
Special Condition
Item
Gegebenenfalls neurologische/psychiatrische, pädiatrische, orthopädische Besonderheiten
text
C0205494 (UMLS CUI [1,1])
C0348080 (UMLS CUI [1,2])
C0205487 (UMLS CUI [2,1])
C0348080 (UMLS CUI [2,2])
C1521725 (UMLS CUI [3,1])
C0348080 (UMLS CUI [3,2])
C0029354 (UMLS CUI [4])
Specification Therapeutic Goal
Item
Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele
text
C0679840 (UMLS CUI [1])
Reason Extraordinary Prescription
Item
Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (gg. Beiblatt)
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C1521941 (UMLS CUI [1,2])
C2700116 (UMLS CUI [1,3])
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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