ID
16971
Beschrijving
ODM derived from: http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf. Template Name: Serious Adverse Event (SAE) Report Form. QIP Case Report Forms, UIC Quality Improvement CRF, Office of the Vice Chancellor for Research. Center for Clinical and Translational Science, UIC University of Illinois at Chicago.
Link
http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf
Trefwoorden
Versies (1)
- 17-08-16 17-08-16 -
Geüploaded op
17 augustus 2016
DOI
Voor een aanvraag inloggen.
Licentie
Creative Commons BY-NC 3.0
Model Commentaren :
Hier kunt u commentaar leveren op het model. U kunt de tekstballonnen bij de itemgroepen en items gebruiken om er specifiek commentaar op te geven.
Itemgroep Commentaren voor :
Item Commentaren voor :
U moet ingelogd zijn om formulieren te downloaden. AUB inloggen of schrijf u gratis in.
Serious Adverse Event (SAE) Report Form: UIC Quality Improvement CRF
Serious Adverse Event (SAE) Report Form: UIC Quality Improvement CRF
Beschrijving
SAE
Beschrijving
1. SAE Start Date
Datatype
date
Beschrijving
2. SAE Stop-Date
Datatype
date
Beschrijving
3. Brief description of subject with no personal identifiers
Datatype
text
Beschrijving
Brief description of subject with no personal identifiers
Datatype
integer
Beschrijving
4. Diagnosis for study participation
Datatype
text
Beschrijving
5. Brief description of the nature of the serious adverse event
Datatype
text
Beschrijving
6. Study intervention
Datatype
boolean
Beschrijving
Specification
Datatype
text
Beschrijving
Study intervention
Datatype
boolean
Beschrijving
Specification
Datatype
text
Beschrijving
Study intervention
Datatype
boolean
Beschrijving
Specification
Datatype
text
Beschrijving
Study intervention
Datatype
boolean
Beschrijving
Specification
Datatype
text
Beschrijving
7. Was study intervention interrupted due to the adverse event?
Datatype
boolean
Beschrijving
8. Was study intervention discontinued due to the adverse event?
Datatype
boolean
Beschrijving
9. What medications or other steps were taken to treat the serious adverse event?
Datatype
text
Beschrijving
10. List any relevant tests, laboratory data, history, including preexisting medical conditions.
Datatype
text
Beschrijving
11. Was this an unexpected adverse event?
Datatype
boolean
Beschrijving
12. Category of the serious adverse event
Datatype
text
Beschrijving
Specification
Datatype
date
Beschrijving
Specification
Datatype
text
Beschrijving
13. Relationship of event to study intervention
Datatype
text
Beschrijving
14. Outcome of serious adverse event
Datatype
text
Beschrijving
15. Subject Participation
Datatype
text
Beschrijving
16. Date reported to Sponsor
Datatype
date
Beschrijving
16. Date reported to IRB
Datatype
date
Beschrijving
Must be the PI or individual delegated by the PI to perform this task
Datatype
text
Beschrijving
Date
Datatype
date
Beschrijving
Printed Name
Datatype
text