ID

16964

Descripción

ODM derived from: http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf. Template Name: Vital signs. QIP Case Report Forms, UIC Quality Improvement CRF, Office of the Vice Chancellor for Research. Center for Clinical and Translational Science, UIC University of Illinois at Chicago.

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http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf

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  1. 17/8/16 17/8/16 -
Subido en

17 de agosto de 2016

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Creative Commons BY-NC 3.0

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Vital signs: UIC Quality Improvement CRF

Vital signs: UIC Quality Improvement CRF

General information
Descripción

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Protocol title
Descripción

Protocol title

Tipo de datos

text

Site number
Descripción

Site number

Tipo de datos

integer

Subject ID
Descripción

Subject ID

Tipo de datos

integer

Visit Date
Descripción

Visit Date

Tipo de datos

date

Study Visit
Descripción

Study Visit

Tipo de datos

text

Visit
Descripción

Visit

Tipo de datos

boolean

Visit
Descripción

Visit

Tipo de datos

text

Completion visit
Descripción

Completion visit

Tipo de datos

boolean

Vital signs
Descripción

Vital signs

1. Time
Descripción

1. Time

Tipo de datos

time

Time
Descripción

Time

Tipo de datos

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2. Height
Descripción

2. Height

Tipo de datos

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Height
Descripción

Height

Tipo de datos

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Height: Not Done
Descripción

Height

Tipo de datos

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3. Weight
Descripción

3. Weight

Tipo de datos

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Weight
Descripción

Weight

Tipo de datos

text

Weight: Not Done
Descripción

Weight

Tipo de datos

boolean

4. Heart Rate
Descripción

4. Heart Rate

Tipo de datos

integer

Unidades de medida
  • bpm
bpm
Heart Rate: Not Done
Descripción

Heart Rate

Tipo de datos

boolean

5. Blood pressure: systolic
Descripción

5. Blood pressure

Tipo de datos

integer

Blood pressure: diastolic
Descripción

Blood pressure

Tipo de datos

integer

Blood pressure: Not Done
Descripción

Blood pressure

Tipo de datos

boolean

5.a BP Position
Descripción

5.a BP Position

Tipo de datos

text

6. Temperature
Descripción

6. Temperature

Tipo de datos

float

Temperature
Descripción

Temperature

Tipo de datos

text

Temperature: Not Done
Descripción

Temperature

Tipo de datos

boolean

6.a Source
Descripción

6.a Source

Tipo de datos

text

If Other, please specify
Descripción

Source

Tipo de datos

text

7. Respiratory Rate: ___/min
Descripción

7. Respiratory Rate

Tipo de datos

integer

Respiratory Rate: Not Done
Descripción

Respiratory Rate

Tipo de datos

boolean

Completed by (initials)
Descripción

Completed by (initials)

Tipo de datos

text

Date completed
Descripción

Date completed

Tipo de datos

date

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Vital signs: UIC Quality Improvement CRF

Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de datos
Alias
Item Group
General information
Protocol title
Item
Protocol title
text
Site number
Item
Site number
integer
Subject ID
Item
Subject ID
integer
Visit Date
Item
Visit Date
date
Item
Study Visit
text
Code List
Study Visit
CL Item
Screening (1)
CL Item
Baseline (2)
Visit
Item
Visit
boolean
Visit
Item
Visit
text
Completion visit
Item
Completion visit
boolean
Item Group
Vital signs
1. Time
Item
1. Time
time
Item
Time
text
Code List
Time
CL Item
am (1)
CL Item
pm (2)
2. Height
Item
2. Height
float
Item
Height
text
Code List
Height
CL Item
inches (1)
CL Item
centimeters (2)
Height
Item
Height: Not Done
boolean
3. Weight
Item
3. Weight
float
Item
Weight
text
Code List
Weight
CL Item
pounds (1)
CL Item
kilograms (2)
Weight
Item
Weight: Not Done
boolean
4. Heart Rate
Item
4. Heart Rate
integer
Heart Rate
Item
Heart Rate: Not Done
boolean
5. Blood pressure
Item
5. Blood pressure: systolic
integer
Blood pressure
Item
Blood pressure: diastolic
integer
Blood pressure
Item
Blood pressure: Not Done
boolean
Item
5.a BP Position
text
Code List
5.a BP Position
CL Item
Sitting (1)
CL Item
Supine (2)
CL Item
Standing (3)
6. Temperature
Item
6. Temperature
float
Item
Temperature
text
Code List
Temperature
CL Item
°F (1)
CL Item
°C (2)
Temperature
Item
Temperature: Not Done
boolean
Item
6.a Source
text
Code List
6.a Source
CL Item
Oral (1)
CL Item
Tympanic (2)
CL Item
Other (specify) (3)
Source
Item
If Other, please specify
text
7. Respiratory Rate
Item
7. Respiratory Rate: ___/min
integer
Respiratory Rate
Item
Respiratory Rate: Not Done
boolean
Completed by (initials)
Item
Completed by (initials)
text
Date completed
Item
Date completed
date

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