Infection NCT00513526 - Demographic - AMC-052 Demographic Form (DEM) 2676987_v1_0
AMC-052 Demographic Form (DEM) Human Papillomavirus Vaccine Therapy in Treating Men With HIV-1 Infection Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=395422A0-6091-42B3-E044-0003BA3F9857

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  1. StudyEvent: AMC-052 Demographic Form (DEM)
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Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Demografie
Patient Initials
Item
Patienteninitialen (Vorname, Nachname)
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C2986440 (UMLS CUI-1)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25536 (NCI Thesaurus Property)
PersonBirthDate
Item
Patienten Geburtsdatum ( mm / tt / jjjj)
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25190 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0027361 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25155 (NCI Thesaurus Property)
C0005615 (UMLS 2011AA Property)
Item
Geschlecht
text
C25372 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0079399 (UMLS CUI-1)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C17357 (NCI Thesaurus Property)
Code List
Geschlecht
CL Item
männlich (MALE)
C46109 (NCI Thesaurus)
C1706180 (UMLS 2011AA)
CL Item
weiblich (FEMALE)
C46110 (NCI Thesaurus)
C0015780 (UMLS 2011AA)
Item
Volkszugehörigkeit
text
C25372 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0015031 (UMLS CUI-1)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C16564 (NCI Thesaurus Property)
Code List
Volkszugehörigkeit
CL Item
Eine Person, von mexikanischer, Puerto Rico, Kuba , Mittel-oder Südamerika oder anderer spanischer Kultur oder Herkunft, unabhängig von Rasse . (Hispanic or Latino)
C17459 (NCI Thesaurus)
C0086409 (UMLS 2011AA)
CL Item
Eine Person, auf die nicht die Definition für Spanier oder Lateinamerikaner passt. (Not Hispanic or Latino)
C41222 (NCI Thesaurus)
C1518424 (UMLS 2011AA)
CL Item
Konnte nicht ermittelt werden oder unsicher (Unknown)
C17998 (NCI Thesaurus)
C0439673 (UMLS 2011AA)
Item
Rasse (Zutreffendes bitte ankreuzen)
text
C25372 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0034510 (UMLS CUI-1)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C17049 (NCI Thesaurus Property)
Code List
Rasse (Zutreffendes bitte ankreuzen)
CL Item
Eine Person, mit der Herkunft von irgendeiner der ursprünglichen Völker von Europa, den Nahen Osten oder Nordafrika. (White)
C41261 (NCI Thesaurus)
C0007457 (UMLS 2011AA)
CL Item
Eine Person, mit der Herkunft von irgendeiner schwarzen Volksgruppe von Afrika. (Black or African American)
C16352 (NCI Thesaurus)
C0085756 (UMLS 2011AA)
CL Item
Eine Person, mit der Herkunft von irgendeiner der ursprünglichen Völker von Hawaii, Guam, Samoa oder anderen pazifischen Inseln . (Native Hawaiian or other Pacific Islander)
C41219 (NCI Thesaurus)
C1513907 (UMLS 2011AA)
CL Item
Eine Person, mit Ursprüngen in eines der ursprünglichen Völker des Fernen Osten, Südostasien , oder dem indischen Subkontinent einschließlich zum Beispiel , Kambodscha, China , Indien, Japan , Korea, Malaysia , Pakistan, die Philippinen, Thailand und Vietnam . (Asian)
C41260 (NCI Thesaurus)
C0078988 (UMLS 2011AA)
CL Item
Eine Person, mit der Herkunft von irgendeiner der ursprünglichen Völker von Nord-und Südamerika (einschließlich Mittelamerika ), und wer Behält Stammeszugehörigkeit oder gemeinschaftliche Anlage . (American Indian or Alaska Native)
C41259 (NCI Thesaurus)
C1515945 (UMLS 2011AA)
CL Item
Konnte nicht ermittelt werden oder unsicher (Unknown)
C17998 (NCI Thesaurus)
C0439673 (UMLS 2011AA)
PersonAddressPostalCode
Item
Patient PLZ (xxxxx)
text
C25162 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0805701 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25190 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0027361 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25407 (NCI Thesaurus Property)
C1442065 (UMLS 2011AA Property)
Item
Zahlungsweise
text
C25284 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0332307 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0030705 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25371 (NCI Thesaurus Property)
C0680264 (UMLS 2011AA Property)
Code List
Zahlungsweise
CL Item
Privatversicherungen (Private Insurance)
CL Item
Gesetzliche Krankenversicherung (Medicare)
C16665 (NCI Thesaurus)
C0018717 (UMLS 2011AA)
CL Item
Gesetzliche und private Versicherungen (Medicare and Private Insurance)
CL Item
Gesundheitsdienst für Bedüfrtige (Medicaid)
C0025071 (NCI Metathesaurus)
CL Item
Gesundheitsdienst für Bedüfrtige und Gesetzliche Krankenversicherung (Medicaid and Medicare)
CL Item
Militär- oder Veteranen Sponsored, nicht näher bezeichnet (Military or Veterans Sponsored, Not Otherwise Specified (NOS))
CL Item
Militärische Sponsored (einschließlich Champus und Tricare ) (Military Sponsored (including CHAMPUS & TRICARE))
CL Item
Veteranen gesponsort (Veterans Sponsored)
CL Item
Eigene Bezahlung (keine Versicherung) (Self Pay (No Insurance))
CL Item
Keine Art der Zahlung ( keine Versicherung ) (No means of payment (no insurance))
CL Item
andere (Other)
C17649 (NCI Thesaurus)
C0205394 (UMLS 2011AA)
CL Item
unbekannt (Unknown)
C17998 (NCI Thesaurus)
C0439673 (UMLS 2011AA)