Infection NCT00513526 - Demographic - AMC-052 Demographic Form (DEM) 2676987_v1_0
AMC-052 Demographic Form (DEM) Human Papillomavirus Vaccine Therapy in Treating Men With HIV-1 Infection Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=395422A0-6091-42B3-E044-0003BA3F9857

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  1. StudyEvent: AMC-052 Demographic Form (DEM)
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Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
UMLS CUI
Item Group
Demografie
Patient Initials
Item
Patienteninitialen (Vorname, Nachname)
text
C25191
C2986440
C16960
C25536
PersonBirthDate
Item
Patienten Geburtsdatum ( mm / tt / jjjj)
date
C25164
C0011008
C25190
C0027361
C25155
C0005615
Item
Geschlecht
text
C25372
C0079399
C16960
C17357
Code List
Geschlecht
CL Item
männlich (MALE)
C46109
C1706180
CL Item
weiblich (FEMALE)
C46110
C0015780
Item
Volkszugehörigkeit
text
C25372
C0015031
C16960
C16564
Code List
Volkszugehörigkeit
CL Item
Eine Person, von mexikanischer, Puerto Rico, Kuba , Mittel-oder Südamerika oder anderer spanischer Kultur oder Herkunft, unabhängig von Rasse . (Hispanic or Latino)
C17459
C0086409
CL Item
Eine Person, auf die nicht die Definition für Spanier oder Lateinamerikaner passt. (Not Hispanic or Latino)
C41222
C1518424
CL Item
Konnte nicht ermittelt werden oder unsicher (Unknown)
C17998
C0439673
Item
Rasse (Zutreffendes bitte ankreuzen)
text
C25372
C0034510
C16960
C17049
Code List
Rasse (Zutreffendes bitte ankreuzen)
CL Item
Eine Person, mit der Herkunft von irgendeiner der ursprünglichen Völker von Europa, den Nahen Osten oder Nordafrika. (White)
C41261
C0007457
CL Item
Eine Person, mit der Herkunft von irgendeiner schwarzen Volksgruppe von Afrika. (Black or African American)
C16352
C0085756
CL Item
Eine Person, mit der Herkunft von irgendeiner der ursprünglichen Völker von Hawaii, Guam, Samoa oder anderen pazifischen Inseln . (Native Hawaiian or other Pacific Islander)
C41219
C1513907
CL Item
Eine Person, mit Ursprüngen in eines der ursprünglichen Völker des Fernen Osten, Südostasien , oder dem indischen Subkontinent einschließlich zum Beispiel , Kambodscha, China , Indien, Japan , Korea, Malaysia , Pakistan, die Philippinen, Thailand und Vietnam . (Asian)
C41260
C0078988
CL Item
Eine Person, mit der Herkunft von irgendeiner der ursprünglichen Völker von Nord-und Südamerika (einschließlich Mittelamerika ), und wer Behält Stammeszugehörigkeit oder gemeinschaftliche Anlage . (American Indian or Alaska Native)
C41259
C1515945
CL Item
Konnte nicht ermittelt werden oder unsicher (Unknown)
C17998
C0439673
PersonAddressPostalCode
Item
Patient PLZ (xxxxx)
text
C25162
C0805701
C25190
C0027361
C25407
C1442065
Item
Zahlungsweise
text
C25284
C0332307
C16960
C0030705
C25371
C0680264
Code List
Zahlungsweise
CL Item
Privatversicherungen (Private Insurance)
CL Item
Gesetzliche Krankenversicherung (Medicare)
C16665
C0018717
CL Item
Gesetzliche und private Versicherungen (Medicare and Private Insurance)
CL Item
Gesundheitsdienst für Bedüfrtige (Medicaid)
C0025071
CL Item
Gesundheitsdienst für Bedüfrtige und Gesetzliche Krankenversicherung (Medicaid and Medicare)
CL Item
Militär- oder Veteranen Sponsored, nicht näher bezeichnet (Military or Veterans Sponsored, Not Otherwise Specified (NOS))
CL Item
Militärische Sponsored (einschließlich Champus und Tricare ) (Military Sponsored (including CHAMPUS & TRICARE))
CL Item
Veteranen gesponsort (Veterans Sponsored)
CL Item
Eigene Bezahlung (keine Versicherung) (Self Pay (No Insurance))
CL Item
Keine Art der Zahlung ( keine Versicherung ) (No means of payment (no insurance))
CL Item
andere (Other)
C17649
C0205394
CL Item
unbekannt (Unknown)
C17998
C0439673