ID

6183

Descripción

CALGB: 49907 CAPECITABINE DRUG SUPPLY RECORD FORM Comparison of Combination Chemotherapy Regimens in Treating Older Women Who Have Undergone Surgery for Breast Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A50CE624-6F5F-37E3-E034-080020C9C0E0

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A50CE624-6F5F-37E3-E034-080020C9C0E0

Palabras clave

  1. 19/4/12 19/4/12 -
  2. 16/12/14 16/12/14 - Martin Dugas
Subido en

16 de diciembre de 2014

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy

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Breast Cancer NCT00024102 Transmittal - CALGB 49907 CAPECITABINE DRUG SUPPLY RECORD FORM 2044684_v3_0

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Unbenannt1
Descripción

Unbenannt1

Alias
UMLS CUI-1
C1508263
CALGB Formular
Descripción

CALGBForm

Tipo de datos

text

CALGB Studiennummer
Descripción

CALGBStudyNo

Tipo de datos

text

CALGB Patienten-ID
Descripción

CALGBPatientID

Tipo de datos

text

Letzter Tag des Reporting-Zyklus (M)
Descripción

Lastdateofreportingcycle

Tipo de datos

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
C0011008
Geändert Daten?
Descripción

Amendeddata?

Tipo de datos

text

Name des Patienten
Descripción

Patient'sName

Tipo de datos

text

Teilnehmende Gruppe
Descripción

ParticipatingGroup

Tipo de datos

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C17005
UMLS 2011AA ObjectClass
C1257890
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
Krankenhaus-Nummer des Patienten
Descripción

PatientHospitalNumber

Tipo de datos

text

Teilnehmende Gruppen Protokoll Nr.
Descripción

ParticipatingGroupProtocolNo.

Tipo de datos

text

Hauptmitglieds Institution
Descripción

MainMemberInstitution/Adjunct

Tipo de datos

text

Teilnehmende Patientengruppen Nr.
Descripción

ParticipatingGroupPatientNo.

Tipo de datos

text

Unbenannt3
Descripción

Unbenannt3

Alias
UMLS CUI-1
C0013227
Täglich Capecitabin-Dosis (mg)
Descripción

Dailycapecitabinedose

Tipo de datos

double

Anzahl der verschrieben 500 mg-Tabletten, die jeden Tag genommen werden
Descripción

Numberof500mgtabletsprescribedtobetakeneachday

Tipo de datos

double

Anzahl der ausgegeben 500 mg-Tabletten
Descripción

Numberof500mgtabletsissued

Tipo de datos

double

Datum und Uhrzeit, an dem das elektronische Gerät an die Ampulle platziert wurde ( Verwenden Sie ein Militär-24 Stunden-Uhr)
Descripción

Dateandtimetheelectronicdevicewasplacedonthevial

Tipo de datos

text

Name der Person, die die Ampulle füllte ( Verwenden Sie ein militärischer -24 Stunden-Uhr)
Descripción

Nameofthepersonwhofilledthevial

Tipo de datos

text

Datum und Uhrzeit der Tabletten Zählung
Descripción

DateandTimepillcountwasdone

Tipo de datos

text

Wie viele Tabletten zu 500 mg gingen zurück (exakte Tablettenanzahl)
Descripción

Howmany500mgtabletsreturned

Tipo de datos

double

Datum und Uhrzeit, der Entfernung des elektronischen Geräts von der Ampulle ( mit einem militärischen -24 Stunden-Uhr)
Descripción

Dateandtimetheelectronicdevicewasremovedfromthevial

Tipo de datos

text

Name der Person, die die Tablettenrückgabe gezählt hat
Descripción

Nameofthepersonwhoperformedthereturnpillcount

Tipo de datos

text

Ausgefüllt von (Drucken oder schreiben des Namens)
Descripción

CompletedBy

Tipo de datos

text

Abschlussdatum (M)
Descripción

DateCompleted

Tipo de datos

date

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Anleitungen: Vervollständigen und senden Sie das Formular gemäß des Protokolls. Informationen in der Box rechts-oben müssen eingetragen werden, damit das Formular akzeptiert wird. Für optimale Exaktheit, schwarze Farbe nutzen. Für die Auswahl, setzen Sie ein X in die jeweilige Box. Text in Großbuchstaben. Vermeiden Sie Kontakt zum Rand der Boxen. Kreisen Sie geänderte Werte ein und wählen Sie rechts: "Geänderte Daten". Bei Postversand, behalten Sie eine Kopie und versenden das Original zum CALGB Statistic Center. Beim faxen, Original verwenden und an 919-416-4990 schicken. Bei elektronischer Übermittlung, klicken Sie den Senden-Knopf, nach PDF-Erstellung

Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de datos
Alias
Item Group
Unbenannt1
C1508263 (UMLS CUI-1)
CALGBForm
Item
CALGB Formular
text
CALGBStudyNo
Item
CALGB Studiennummer
text
CALGBPatientID
Item
CALGB Patienten-ID
text
Lastdateofreportingcycle
Item
Letzter Tag des Reporting-Zyklus (M)
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
Item
Geändert Daten?
text
Code List
Geändert Daten?
CL Item
ja (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
Patient'sName
Item
Name des Patienten
text
ParticipatingGroup
Item
Teilnehmende Gruppe
text
C17005 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1257890 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
PatientHospitalNumber
Item
Krankenhaus-Nummer des Patienten
text
ParticipatingGroupProtocolNo.
Item
Teilnehmende Gruppen Protokoll Nr.
text
MainMemberInstitution/Adjunct
Item
Hauptmitglieds Institution
text
ParticipatingGroupPatientNo.
Item
Teilnehmende Patientengruppen Nr.
text
Item Group
Unbenannt3
C0013227 (UMLS CUI-1)
Dailycapecitabinedose
Item
Täglich Capecitabin-Dosis (mg)
double
Numberof500mgtabletsprescribedtobetakeneachday
Item
Anzahl der verschrieben 500 mg-Tabletten, die jeden Tag genommen werden
double
Numberof500mgtabletsissued
Item
Anzahl der ausgegeben 500 mg-Tabletten
double
Dateandtimetheelectronicdevicewasplacedonthevial
Item
Datum und Uhrzeit, an dem das elektronische Gerät an die Ampulle platziert wurde ( Verwenden Sie ein Militär-24 Stunden-Uhr)
text
Nameofthepersonwhofilledthevial
Item
Name der Person, die die Ampulle füllte ( Verwenden Sie ein militärischer -24 Stunden-Uhr)
text
DateandTimepillcountwasdone
Item
Datum und Uhrzeit der Tabletten Zählung
text
Howmany500mgtabletsreturned
Item
Wie viele Tabletten zu 500 mg gingen zurück (exakte Tablettenanzahl)
double
Dateandtimetheelectronicdevicewasremovedfromthevial
Item
Datum und Uhrzeit, der Entfernung des elektronischen Geräts von der Ampulle ( mit einem militärischen -24 Stunden-Uhr)
text
Nameofthepersonwhoperformedthereturnpillcount
Item
Name der Person, die die Tablettenrückgabe gezählt hat
text
CompletedBy
Item
Ausgefüllt von (Drucken oder schreiben des Namens)
text
DateCompleted
Item
Abschlussdatum (M)
date

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