I. Datum der Untersuchung**

Untersuchungsdatum

II. Qualitätslevel*

III. Einschlussdatum**

1.1. Geschlecht**

1.2. Geburtsdatum**

1.2.1 Alter bei Einschluss**

1.3. Körpergröße**

unbekannt/nicht erhoben

geschätzt/gemessen

1.4. Gewicht**

Gewicht

geschätzt/gemessen

1.5. Ethnische Zugehörigkeit:kaukasisch**

1.6. Familiäre Disposition von Myokardinfarkt oder Schlaganfall bei Eltern, Geschwistern oder Kindern im Alter von unter 65 Jahren bei Frauen und unter 60 Jahren bei Männern**

2.1. Diabetes mellitus**

2.1.1 Diabetes Typ**

2.1.2 Datum der Erstdiagnose**

2.2. Arterielle Hypertonie**

2.2.1. Datum der Erstdiagnose*

2.3. Dyslipidämie**

2.1.2 Datum der Erstdiagnose**

2.4. Raucher**

Ex-Raucher seit**

Raucher

Pack years*

Raucher

2.5. Drinks per week*

Drinks per week

2.6. Ärztlich diagnostizierte Alkoholkrankheit*

2.7. Niereninsuffizienz*

2.7.1. Grad der Nierenfunktionsstörung*

2.8. Aktuelle Dialysepflichtigkeit**

3.1. Koronare Herzkrankheit**

3.1.1. Datum der Erstdiagnose**

3.2. Zustand nach Myokardinfarkt**

3.3. Kardiomyopathie** Wenn diese Frage mit 'ja' beantwortet wurde, füllen Sie bitte das "Kardiomyopathie-Diagnostik"-Formular aus.

3.4. Herzinsuffizienz**

3.4.1. Erstdiagnose Herzinsuffizienz**

3.4.2. Z.n. Dekompensation*

Herzinsuffizienz

3.4.3. NYHA-Klasse derzeit*

3.5. Vorhofflimmern-/flattern**

3.5. Vorhofflimmern **

3.6. Ärztlich diagnostizierte aktuelle oder frühere Herzklappenerkrankung**

3.7. Ärztlich diagnostizierte Endokarditis*

3.8. Ärztlich diagnostizierter angeborener Herzfehler**

4.1. Interventionelle koronare Revaskularisation**

4.1.1. Falls ja, Datum des letzten Ereignisses*

Interventionelle koronare Revaskularisation*

4.2. Periphere Revaskularisation*

4.2.1. Falls ja, Datum des letzten Ereignisses*

Periphere Revaskularisation

4.3. Koronare Bypass-Operation**

4.3.1. Falls ja, Datum des letzten Ereignisses*

Bypass-OP*

4.4. Sonstige Gefäß-Operation*

4.4.1. Falls ja, Datum des letzten Ereignisses*

Sonstige Gefäß-Operation

4.5. Herzklappen-Intervention**

4.5.1. Falls ja, Datum des letzten Ereignisses*

Herzklappen-Intervention**

4.5.2. Art des letzten Ereignisses*

Falls offen chirurgisch*

Aortenklappe*

Bei mehr als einem Eingriff an einer Klappe: Details für die letzte OP (=Ist-Zustand) angeben

Pulmonalklappe*

Mitralklappe*

Trikuspidalklappe*

4.6. Implantierter Herzschrittmacher oder Defibrillator?**

4.6.1. Wenn ja, was wurde implantiert?*

4.6.2. Wenn ja, Datum des letzten Ereignisses (Implantation/Wechsel)*

Implantierter Herzschrittmacher oder Defibrillator?

4.6.3. Falls Schrittmacher, bitte Schrittmachertyp angeben*

4.7. Andere Devices*

4.7.1. Cardiac contractility management (CCM)*

4.7.2. Intraaortale Ballonpumpe (IABP)*

4.7.3. Sonstige Devices*

4.8. Z. n. Myokardbiopsie*

4.8.1. Datum der Myokardbiopsie*

Z. n. Myokardbiopsie

4.8.2. Entnahmestellen der Biopsie*

5.1. pAVK**

5.1.1. Fontaine-Stadium*

5.1.2. Akuter ischämischer Verschluss*

5.2. Schlaganfall/TIA**

5.2.1. Datum*

Schlaganfall/TIA

5.2.2. Ätiologie*

5.2.3. Diagnose*

5.2.4. Schwere des Schlaganfalles*

5.2.5. Folge des Schlaganfalles*

5.3. Chronische Lungenerkrankung**

5.3.1. Datum der Erstdiagnose**

5.4. Primäre pulmonale Hypertonie*

5.5. Depression** Wenn diese Frage mit ja beantwortet wurde, füllen Sie bitte das "Depressions"-Formular aus.

5.6. Krebserkrankung vor mehr als 5 Jahren**

5.7. Krebserkrankung vor weniger als 5 Jahren**

5.8. Tumorerkrankung**

5.8.1. Datum der Erstdiagnose**