Differential blood count
Falls bereits im CRF dokumentiert, bitte Seitenzahl angeben
integer
Datum
date
Haemoglobin
integer
Haemoglobin
integer
Leukozyten
integer
Leukozyten
integer
Prozentanteil Neutrophile
integer
Prozentanteil Stabkernige
integer
[oder] Prozentanteil Segmentkernige
integer
Prozentanteil Lymphozyten
integer
Prozentanteil Monozyten
integer
Prozentanteil Eosinophile
integer
Prozentanteil Basophile
integer
Prozentanteil Blasten
integer
Prozentanteil Promyelozyten
integer
Prozentanteil Myelozyten
integer
Prozentanteil Metamyelozyten
integer
Prozentanteil sonstige Zellen
integer
Thrombozyten
integer
Thrombozyten
integer
Bone marrow examination
Datum - Knochenmarkuntersuchung
date
Falls bereits im CRF dokumentiert, bitte Seitenzahl angeben
integer
Obligater Materialversand
integer
kein Versand weil
string
Cytology
Blastenanteil
integer
wenn >=5%, dann bitte angeben [%]
integer
Zytogenetik
integer
Cytogenetic aberration detectable
integer
count of metaphases
integer
total count of metaphases
integer
% interphase FISH
integer
New aberration detectable
boolean
Molecular Genetic Analysis (Please attach copy of findings!)
AML1/ETO
integer
PML/RARa
integer
CBFbeta/MYH11
integer
C/EBPalpha
integer
NPM1-Mut
integer
IDH-Mutation
integer
Flt3-Punktmutation
integer
Flt3-ITD
integer
Sonstige
string
Extramedulläre AML-Manifestation
integer
Lokalisation
integer
andere
string
Wurde die extramedulläre AML-Manifestation durch eine Biopsie / Punktion gesichert?
integer
Datum der Biopsie / Punktion
date
Signature
Datum
date
Name/Unterschrift Prüfarzt
string
Patient data
Pat. No.
integer
Todesdatum
date
Falls der Tod bis einschließlich 42 Tage nach letzter Gabe von 5-Azacytidin / Chemotherapie eingetreten ist , bitte AE- und SAE-Bogen ausfüllen!
integer
Todesursache
integer
Bitte spezifizieren
string
Remissionsstatus zum Todeszeitpunkt
integer
Obduktion durchgeführt?
boolean
Wenn ja, bitte Obduktionsbericht schicken oder nähere Angaben
string
Signature
Datum
date
Name/Unterschrift Prüfarzt
string