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Diary Card: Concomitant Medication

1 Formulários  
Administrative data
Descrição

Administrative data

Subject Number
Descrição

Subject Number

Tipo de dados

integer

Dose
Descrição

Dose

Tipo de dados

text

Have any medications/treatments been administered during study period?
Descrição

Have any medications/treatments been administered during study period?

Tipo de dados

boolean

Medication
Descrição

Medication

Trade Name/Generic Name
Descrição

Trade Name/Generic Name

Tipo de dados

text

Total Daily Dose
Descrição

Total Daily Dose

Tipo de dados

text

Start Date
Descrição

Start Date

Tipo de dados

date

End Date
Descrição

End Date

Tipo de dados

date

Ongoing?
Descrição

Ongoing?

Tipo de dados

boolean

Medical Indication
Descrição

Medical Indication

Tipo de dados

text

If Other, specify
Descrição

If Other, specify

Tipo de dados

text

Route
Descrição

Route

Tipo de dados

text

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Diary Card: Concomitant Medication

1 Formulários
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Administrative data
Subject Number
Item
Subject Number
integer
Item
Dose
text
Dose
Code List
Dose
CL Item
Dose 1 (1)
Have any medications/treatments been administered during study period?
Item
Have any medications/treatments been administered during study period?
boolean
Item Group
Medication
Trade Name/Generic Name
Item
Trade Name/Generic Name
text
Total Daily Dose
Item
Total Daily Dose
text
Start Date
Item
Start Date
date
End Date
Item
End Date
date
Ongoing?
Item
Ongoing?
boolean
Item
Medical Indication
text
Medical Indication
Code List
Medical Indication
CL Item
Prophylactic (1)
CL Item
Other (2)
If Other, specify
Item
If Other, specify
text
Item
Route
text
Route
Code List
Route
CL Item
External (1)
CL Item
Intradermal (2)
CL Item
Inhalation (3)
CL Item
Intramuscular (4)
CL Item
Intraarticular (5)
CL Item
Intrathecal (6)
CL Item
Intravenous (7)
CL Item
Intranasal (8)
CL Item
Other (9)
CL Item
Parenteral (10)
CL Item
Oral (11)
CL Item
Rectal (12)
CL Item
Subcutaneous (13)
CL Item
Sublingual (14)
CL Item
Transdermal (15)
CL Item
Topical (16)
CL Item
Unknown (17)
CL Item
Vaginal (18)
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