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Diary Card: Unsolicited Symptoms (All Groups)

1 Formulários  
Administrative data
Descrição

Administrative data

Dose Number
Descrição

Dose Number

Tipo de dados

text

Subject Number
Descrição

Subject Number

Tipo de dados

integer

Please do not forget to bring back the diary card on
Descrição

fill the date below

Tipo de dados

date

Other Symptoms (Day 0-42)
Descrição

Other Symptoms (Day 0-42)

Symptom
Descrição

Symptom

Tipo de dados

integer

Description
Descrição

Description

Tipo de dados

text

Intensity
Descrição

Intensity

Tipo de dados

text

Start day
Descrição

Start day

Tipo de dados

date

End date
Descrição

End date

Tipo de dados

date

Ongoing?
Descrição

Ongoing?

Tipo de dados

boolean

Medication
Descrição

Medication

Trade/Generic name
Descrição

Please fill in below if any medication has been taken since the vaccination

Tipo de dados

text

Reason
Descrição

Reason

Tipo de dados

text

Total daily dose
Descrição

Total daily dose

Tipo de dados

text

Start date
Descrição

Start date

Tipo de dados

date

End date
Descrição

End date

Tipo de dados

date

Still taking medication?
Descrição

Still taking medication?

Tipo de dados

boolean

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Diary Card: Unsolicited Symptoms (All Groups)

1 Formulários
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Administrative data
Item
Dose Number
text
Dose Number
Code List
Dose Number
CL Item
Dose 1 (1)
Subject Number
Item
Subject Number
integer
Please do not forget to bring back the diary card on
Item
Please do not forget to bring back the diary card on
date
Item Group
Other Symptoms (Day 0-42)
Symptom
Item
Symptom
integer
Description
Item
Description
text
Item
Intensity
text
Intensity
Code List
Intensity
CL Item
Mild (1)
CL Item
Moderate (2)
CL Item
Severe (3)
Start day
Item
Start day
date
End date
Item
End date
date
Ongoing?
Item
Ongoing?
boolean
Item Group
Medication
Trade/Generic name
Item
Trade/Generic name
text
Reason
Item
Reason
text
Total daily dose
Item
Total daily dose
text
Start date
Item
Start date
date
End date
Item
End date
date
Still taking medication?
Item
Still taking medication?
boolean
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