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Concomitant Medication Form

1 Formulários  
Administrative data
Descrição

Administrative data

Subject Number
Descrição

Subject Number

Tipo de dados

integer

Concomitant Medication
Descrição

Concomitant Medication

Have any medications/treatments been administered during study period?
Descrição

Have any medications/treatments been administered during study period?

Tipo de dados

boolean

If Yes, please complete the following table
Descrição

If Yes, please complete the following table

Tipo de dados

text

List of Medications
Descrição

List of Medications

Trade/Generic Name
Descrição

Trade/Generic Name

Tipo de dados

text

Medical Indication
Descrição

Medical Indication

Tipo de dados

text

Total daily dose
Descrição

Total daily dose

Tipo de dados

text

Route
Descrição

Route

Tipo de dados

text

Start date
Descrição

Start date

Tipo de dados

date

End date
Descrição

End date

Tipo de dados

date

Ongoing at the end of study?
Descrição

Ongoing at the end of study?

Tipo de dados

boolean

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Concomitant Medication Form

1 Formulários
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Administrative data
Subject Number
Item
Subject Number
integer
Item Group
Concomitant Medication
Have any medications/treatments been administered during study period?
Item
Have any medications/treatments been administered during study period?
boolean
If Yes, please complete the following table
Item
If Yes, please complete the following table
text
Item Group
List of Medications
Trade/Generic Name
Item
Trade/Generic Name
text
Item
Medical Indication
text
Medical Indication
Code List
Medical Indication
CL Item
Prophylactic (1)
Total daily dose
Item
Total daily dose
text
Route
Item
Route
text
Start date
Item
Start date
date
End date
Item
End date
date
Ongoing at the end of study?
Item
Ongoing at the end of study?
boolean
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