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KBV Report to Health Insurance for Persistence of Inability to Work Template 52

1 Formulär  
Briefkopf
Beskrivning

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beskrivning

Health Insurance name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beskrivning

Patient surname

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beskrivning

Patient Name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beskrivning

Patient address

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beskrivning

Patient Birth Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beskrivning

Insurance ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beskrivning

Insurance number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beskrivning

Status

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beskrivning

Facility number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beskrivning

Physician ID number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beskrivning

Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
1. Wegen welcher Diagnose(n) (ICD-10) besteht die Arbeitsunfähigkeit?
Beskrivning

1. Wegen welcher Diagnose(n) (ICD-10) besteht die Arbeitsunfähigkeit?

1. Wegen welcher Diagnose(n) (ICD-10) besteht die Arbeitsunfähigkeit?
Beskrivning

Diagnosis

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C4049481
UMLS CUI [1,2]
C2598420
2. Welche Tätigkeiten übte der Versicherte bis zum Beginn der Arbeitsunfähigkeit aus?
Beskrivning

2. Welche Tätigkeiten übte der Versicherte bis zum Beginn der Arbeitsunfähigkeit aus?

2.1 erwerbstätig
Beskrivning

Employment

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0014003
erwerbstätig als
Beskrivning

occupation

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0028811
2.2 Der Versicherte ist Empfänger von Arbeitslosengeld und hat sich vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für __ Stunden pro Woche der Arbeitsvermittlung zur Verfügung gestellt.
Beskrivning

unemployment benefits

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0425014
working hours
Beskrivning

working hours

Datatyp

integer

Måttenheter
  • Stunden
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0556976
UMLS CUI [1,2]
C0043227
Stunden
Kann der Empfänger von Arbeitslosengeld in diesem Umfang leichte Tätigkeiten ausüben?
Beskrivning

undefined item

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C4274891
UMLS CUI [1,2]
C2987220
3. Ist der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsunfähigkeit absehbar?
Beskrivning

3. Ist der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsunfähigkeit absehbar?

3. Ist der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsunfähigkeit absehbar?
Beskrivning

recovery to work ability

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0237820
UMLS CUI [1,2]
C4274891
Arbeitsfähigkeit besteht voraussichtlich ab
Beskrivning

date of recovery to work ability

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0237820
UMLS CUI [1,3]
C4274891
4. Welche diagnostischen/therapeutischen Maßnahmen sind in Bezug auf die Arbeitsunfähigkeit auslösende(n) Diagnose(n) vorgesehen?
Beskrivning

4. Welche diagnostischen/therapeutischen Maßnahmen sind in Bezug auf die Arbeitsunfähigkeit auslösende(n) Diagnose(n) vorgesehen?

konservativ (ggf. wann und welche)
Beskrivning

Conservative Treatment

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0459914
operativ (ggf. wann und welche)
Beskrivning

operative procedure

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0038895
Weitere behandelnde Ärte
Beskrivning

Weitere behandelnde Ärte

5. Weitere behandelnde Ärzte (Name und Anschrift des Arztes und Fachrichtung)
Beskrivning

treating physician

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1710470
6. Welche weiteren Maßnahmen sind angezeigt?
Beskrivning

6. Welche weiteren Maßnahmen sind angezeigt?

keine
Beskrivning

no measures necessary

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0079809
Innerbetrieblicher Arbeitsplatzwechsel (z.B. zur Vermeidung von Schichtarbeit)
Beskrivning

Gilt nicht für Arbeitslose

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1261323
Stufenweise Wiedereingliederung
Beskrivning

Gilt nicht für Arbeitslose

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C3527099
Sonstige (z.B. Suchttherapie, Ernährungsberatung, Rückenschule)
Beskrivning

other measures

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0079809
Medizinische Rehabilitation
Beskrivning

medical rehabilitation

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0034991
Psychotherapeutische Behandlung
Beskrivning

Psychotherapy

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0033968
Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben
Beskrivning

participate in labour market

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0079809
UMLS CUI [1,2]
C0679823
UMLS CUI [1,3]
C0014003
7. Gibt es bei der Überwindung der Arbeitsunfähigkeit andere Probleme?
Beskrivning

7. Gibt es bei der Überwindung der Arbeitsunfähigkeit andere Probleme?

7. Gibt es bei der Überwindung der Arbeitsunfähigkeit andere Probleme?
Beskrivning

other issues for overcoming unemployment

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033213
UMLS CUI [1,2]
C0014003
ja, folgende
Beskrivning

which issues

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033213
UMLS CUI [1,2]
C0014003
reduction in earning capacity
Beskrivning

reduction in earning capacity

8. Besteht oder droht eine Erwerbsminderung?
Beskrivning

reduction in earning capacity

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0392756
UMLS CUI [1,2]
C0014003
9. Sonstiges / Bermerkungen zum Gesundheitszustand
Beskrivning

9. Sonstiges / Bermerkungen zum Gesundheitszustand

9. Sonstiges / Bermerkungen zum Gesundheitszustand
Beskrivning

comments on state of health

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0947611
UMLS CUI [1,2]
C0683314
Brieffuß
Beskrivning

Brieffuß

Datum
Beskrivning

Signature date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
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Similar models

KBV Report to Health Insurance for Persistence of Inability to Work Template 52

1 Formulär
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
1. Wegen welcher Diagnose(n) (ICD-10) besteht die Arbeitsunfähigkeit?
Diagnosis
Item
1. Wegen welcher Diagnose(n) (ICD-10) besteht die Arbeitsunfähigkeit?
text
C4049481 (UMLS CUI [1,1])
C2598420 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
2. Welche Tätigkeiten übte der Versicherte bis zum Beginn der Arbeitsunfähigkeit aus?
Employment
Item
2.1 erwerbstätig
boolean
C0014003 (UMLS CUI [1])
occupation
Item
erwerbstätig als
text
C0028811 (UMLS CUI [1])
unemployment benefits
Item
2.2 Der Versicherte ist Empfänger von Arbeitslosengeld und hat sich vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für __ Stunden pro Woche der Arbeitsvermittlung zur Verfügung gestellt.
boolean
C0425014 (UMLS CUI [1])
working hours
Item
integer
C0556976 (UMLS CUI [1,1])
C0043227 (UMLS CUI [1,2])
undefined item
Item
Kann der Empfänger von Arbeitslosengeld in diesem Umfang leichte Tätigkeiten ausüben?
boolean
C4274891 (UMLS CUI [1,1])
C2987220 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
3. Ist der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsunfähigkeit absehbar?
recovery to work ability
Item
3. Ist der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsunfähigkeit absehbar?
boolean
C0237820 (UMLS CUI [1,1])
C4274891 (UMLS CUI [1,2])
date of recovery to work ability
Item
Arbeitsfähigkeit besteht voraussichtlich ab
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0237820 (UMLS CUI [1,2])
C4274891 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
4. Welche diagnostischen/therapeutischen Maßnahmen sind in Bezug auf die Arbeitsunfähigkeit auslösende(n) Diagnose(n) vorgesehen?
Conservative Treatment
Item
konservativ (ggf. wann und welche)
text
C0459914 (UMLS CUI [1])
operative procedure
Item
operativ (ggf. wann und welche)
text
C0038895 (UMLS CUI [1])
Item Group
Weitere behandelnde Ärte
treating physician
Item
5. Weitere behandelnde Ärzte (Name und Anschrift des Arztes und Fachrichtung)
text
C1710470 (UMLS CUI [1])
Item Group
6. Welche weiteren Maßnahmen sind angezeigt?
no measures necessary
Item
keine
boolean
C0079809 (UMLS CUI [1])
job rotation
Item
Innerbetrieblicher Arbeitsplatzwechsel (z.B. zur Vermeidung von Schichtarbeit)
boolean
C1261323 (UMLS CUI [1])
reintegration
Item
Stufenweise Wiedereingliederung
boolean
C3527099 (UMLS CUI [1])
other measures
Item
Sonstige (z.B. Suchttherapie, Ernährungsberatung, Rückenschule)
text
C0079809 (UMLS CUI [1])
medical rehabilitation
Item
Medizinische Rehabilitation
boolean
C0034991 (UMLS CUI [1])
Psychotherapy
Item
Psychotherapeutische Behandlung
boolean
C0033968 (UMLS CUI [1])
participate in labour market
Item
Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben
boolean
C0079809 (UMLS CUI [1,1])
C0679823 (UMLS CUI [1,2])
C0014003 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
7. Gibt es bei der Überwindung der Arbeitsunfähigkeit andere Probleme?
other issues for overcoming unemployment
Item
7. Gibt es bei der Überwindung der Arbeitsunfähigkeit andere Probleme?
boolean
C0033213 (UMLS CUI [1,1])
C0014003 (UMLS CUI [1,2])
which issues
Item
ja, folgende
text
C0033213 (UMLS CUI [1,1])
C0014003 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
reduction in earning capacity
reduction in earning capacity
Item
8. Besteht oder droht eine Erwerbsminderung?
boolean
C0392756 (UMLS CUI [1,1])
C0014003 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
9. Sonstiges / Bermerkungen zum Gesundheitszustand
comments on state of health
Item
9. Sonstiges / Bermerkungen zum Gesundheitszustand
text
C0947611 (UMLS CUI [1,1])
C0683314 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Brieffuß
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
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