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KBV Prescription of Transfer to Sociotherapy Template 28c

3 Formulär  
Briefkopf
Beskrivning

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beskrivning

Health Insurance name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beskrivning

Patient surname

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beskrivning

Patient Name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beskrivning

Patient address

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beskrivning

Patient Birth Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beskrivning

Insurance ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beskrivning

Insurance number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beskrivning

Status

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beskrivning

Facility number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beskrivning

Physician ID number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beskrivning

Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Presription to Sociotherapy
Beskrivning

Presription to Sociotherapy

Diagnose (ICD-10)
Beskrivning

Diagnose (ICD-10)

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Die Erkrankung besteht seit
Beskrivning

diagnosis date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2316983
Krankenhausbehandlung
Beskrivning

inpatient care

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0019993
Soziotherapeutischer Leistungserbringer
Beskrivning

Soziotherapeutischer Leistungserbringer

Erklärung des Arztes
Beskrivning

Mit dem Ziel, die Überweisung des Versicherten an einen Facharzt für Psychiatrie / Nervenheilkunde sicherzustellen, ziehe ich nebenstehenden soziotherapeutischen Leistungserbringer hinzu

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
Name
Beskrivning

provider of social therapy

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0199168
UMLS CUI [1,2]
C0740117
Anschrift
Beskrivning

social therapist address

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0199168
UMLS CUI [1,2]
C0740117
UMLS CUI [1,3]
C1442065
Soziotherapeutischer Leistungserbringer
Beskrivning

Ich erkläre, dass ich einen Vertrag gem. § 132b SGB V geschlossen habe.

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0679886
UMLS CUI [1,2]
C0740117
Abrechnung
Beskrivning

Abrechnung

Datum
Beskrivning

date of procedure

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2584899
Leistung
Beskrivning

treatment

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0087111
Bemerkungen zur Abrechnung
Beskrivning

Bemerkungen zur Abrechnung

Kontoinhaber
Beskrivning

Ich versichere, dass ich die aufgeführten Leistungen persönlich erbracht habe und bitte um Überweisung des vertraglich vereinbarten Betrages auf folgendes Konto

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555310
UMLS CUI [1,2]
C2981730
Geldinstitut
Beskrivning

financial institution

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0442598
IBAN
Beskrivning

IBAN

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
BIC
Beskrivning

BIC

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Brieffuß
Beskrivning

Brieffuß

IK des Leistungserbringers
Beskrivning

Institution number

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0489558
Datum
Beskrivning

Signature date

Datatyp

date

Måttenheter
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
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Similar models

KBV Prescription of Transfer to Sociotherapy Template 28c

3 Formulär
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
diagnosis
Item
Diagnose (ICD-10)
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
diagnosis date
Item
Die Erkrankung besteht seit
date
C2316983 (UMLS CUI [1])
Item
Krankenhausbehandlung
integer
C0019993 (UMLS CUI [1])
inpatient care
Code List
Krankenhausbehandlung
CL Item
wird vermieden (1)
CL Item
wird verkürzt (2)
CL Item
ist nicht ausführbar (3)
Item Group
Soziotherapeutischer Leistungserbringer
physicians declaration
Item
Erklärung des Arztes
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
provider of social therapy
Item
Name
text
C0199168 (UMLS CUI [1,1])
C0740117 (UMLS CUI [1,2])
social therapist address
Item
Anschrift
text
C0199168 (UMLS CUI [1,1])
C0740117 (UMLS CUI [1,2])
C1442065 (UMLS CUI [1,3])
declaration
Item
Soziotherapeutischer Leistungserbringer
text
C0679886 (UMLS CUI [1,1])
C0740117 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Abrechnung
date of procedure
Item
Datum
date
C2584899 (UMLS CUI [1])
treatment
Item
Leistung
text
C0087111 (UMLS CUI [1])
Item Group
Bemerkungen zur Abrechnung
account holder
Item
Kontoinhaber
text
C1555310 (UMLS CUI [1,1])
C2981730 (UMLS CUI [1,2])
financial institution
Item
Geldinstitut
text
C0442598 (UMLS CUI [1])
IBAN
Item
IBAN
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
BIC
Item
BIC
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
Item Group
Brieffuß
Institution number
Item
IK des Leistungserbringers
text
C0489558 (UMLS CUI [1])
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
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