German

KBV Certificate of work disability Template 1c

4 forms  
Briefkopf
Description

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Description

Health Insurance name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name, Vorname des Versicherten
Description

Patient Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Versicherten
Description

Patient address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Description

Patient Birth Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Description

Insurance Company ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Description

Insurance number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Description

Status

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Description

Facility ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Description

Physician ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Description

Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Description

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Description

Sick leave type

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0242807
UMLS CUI [1,2]
C0260844
Arbeitsunfall, Arbeitsunfallfolgen, Berufskrankheit
Description

Working accident, sequelae of working accident,occupational disease

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0277721
UMLS CUI [2,1]
C0745339
UMLS CUI [2,2]
C0243088
UMLS CUI [3]
C0028797
dem Durchgangsarzt zugewiesen
Description

Referred to accident and emergency doctor

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0586803
UMLS CUI [1,2]
C0034927
arbeitsunfähig seit
Description

Start date of sick leave

Data type

date

Measurement units
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0242807
UMLS CUI [1,2]
C0808070
TTMMJJ
voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich oder letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit
Description

Expected end date of sick leave

Data type

date

Measurement units
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0806020
UMLS CUI [1,2]
C1517001
UMLS CUI [1,3]
C0242807
TTMMJJ
festgestellt am
Description

Date of diagnosis

Data type

date

Measurement units
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1]
C2316983
TTMMJJ
Brieffuß
Description

Brieffuß

Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Description

Physician Stamp and signature

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
AU-begründende Diagnose(n) (ICD-10)
Description

AU-begründende Diagnose(n) (ICD-10)

ICD-10 Code
Description

ICD-10

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
ICD-10 Code
Description

ICD-10

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
ICD-10 Code
Description

ICD-10

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
ICD-10 Code
Description

ICD-10

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
ICD-10 Code
Description

ICD-10

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
ICD-10 Code
Description

ICD-10

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Diagnose: Freitext
Description

Diagnosis

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
sonstiger Unfall, Unfallfolgen
Description

Other accident, sequelae of accident

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0029484
UMLS CUI [2,1]
C0243088
UMLS CUI [2,2]
C0000924
Versorgungsleiden (z.B. BVG)
Description

Service-related injury

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C3846158
Es wird die Einleitung folgender besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten
Description

Special treatments and procedures

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1719237
Es wird die Einleitung besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten: Sonstige
Description

Special treatments and procedures

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1719237
Im Krankengeldfall
Description

Hinweis für Versicherte zum Krankengeld Achten Sie bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit auf einen lückenlosen Nachweis. Hierfür stellen Sie sich bitte spätestens an dem Werktag, der auf den letzten Tag der aktuellen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung folgt, bei Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin vor. Bei verspäteter Vorlage der Bescheinigung bei der Krankenkasse oder lückenhaftem Nachweis der Arbeitsunfähigkeit droht Krankengeldverlust. Weitere Informationen erhalten Sie bei Ihrer Krankenkasse.

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0438920
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Similar models

KBV Certificate of work disability Template 1c

4 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Item
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
text
C0242807 (UMLS CUI [1,1])
C0260844 (UMLS CUI [1,2])
Sick leave certificate
Code List
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
CL Item
Erstbescheinigung (Erstbescheinigung)
CL Item
Folgebescheinigung (Folgebescheinigung)
Working accident, sequelae of working accident,occupational disease
Item
Arbeitsunfall, Arbeitsunfallfolgen, Berufskrankheit
boolean
C0277721 (UMLS CUI [1])
C0745339 (UMLS CUI [2,1])
C0243088 (UMLS CUI [2,2])
C0028797 (UMLS CUI [3])
Referred to accident and emergency doctor
Item
dem Durchgangsarzt zugewiesen
boolean
C0586803 (UMLS CUI [1,1])
C0034927 (UMLS CUI [1,2])
Start date of sick leave
Item
arbeitsunfähig seit
date
C0242807 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Expected end date of sick leave
Item
voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich oder letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C1517001 (UMLS CUI [1,2])
C0242807 (UMLS CUI [1,3])
Date of diagnosis
Item
festgestellt am
date
C2316983 (UMLS CUI [1])
Item Group
Brieffuß
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
AU-begründende Diagnose(n) (ICD-10)
ICD-10
Item
ICD-10 Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
ICD-10
Item
ICD-10 Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
ICD-10
Item
ICD-10 Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
ICD-10
Item
ICD-10 Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
ICD-10
Item
ICD-10 Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
ICD-10
Item
ICD-10 Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
Diagnosis
Item
Diagnose: Freitext
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
Other accident, sequelae of accident
Item
sonstiger Unfall, Unfallfolgen
boolean
C0029484 (UMLS CUI [1])
C0243088 (UMLS CUI [2,1])
C0000924 (UMLS CUI [2,2])
Service-related injury
Item
Versorgungsleiden (z.B. BVG)
boolean
C3846158 (UMLS CUI [1])
Item
Es wird die Einleitung folgender besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten
text
C1719237 (UMLS CUI [1])
Special treatments and procedures
Code List
Es wird die Einleitung folgender besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten
CL Item
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Leistungen zur medizinischen Rehabilitation)
CL Item
Stufenweise Wiedereingliederung (Stufenweise Wiedereingliederung)
CL Item
Sonstige (Sonstige)
Special treatments and procedures
Item
Es wird die Einleitung besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten: Sonstige
text
C1719237 (UMLS CUI [1])
Item
Im Krankengeldfall
text
C0438920 (UMLS CUI [1])
Sickness benefit
Code List
Im Krankengeldfall
CL Item
ab 7.AU Woche oder sonstiger Krankengeldfall (ab 7.AU Woche oder sonstiger Krankengeldfall)
CL Item
Endbescheinigung (Endbescheinigung)
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