KBV Certificate of work disability Template 1b

Briefkopf
Descripción

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Descripción

Health Insurance name

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Descripción

Patient surname

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Descripción

Patient Name

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Descripción

Patient address

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Descripción

Patient Birth Date

Tipo de datos

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Descripción

Insurance ID

Tipo de datos

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Descripción

Insurance number

Tipo de datos

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Arzt- Nr.
Descripción

Physician ID number

Tipo de datos

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Descripción

Date

Tipo de datos

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Descripción

Sick leave certificate

Tipo de datos

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0242807
UMLS CUI [1,2]
C0260844
Arbeitsunfall, Arbeitsunfallfolgen,Berufskrankheit
Descripción

Working accident, sequelae of working accident,occupational disease

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0277721
UMLS CUI [2,1]
C0745339
UMLS CUI [2,2]
C0243088
UMLS CUI [3]
C0028797
Dem Durchgangsarzt zugewiesen
Descripción

Referred to accident and emergency doctor

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0586803
UMLS CUI [1,2]
C0034927
Arbeitsunfähig seit
Descripción

Start date of sick leave

Tipo de datos

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0242807
UMLS CUI [1,2]
C0808070
Voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich oder letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit
Descripción

Expected end date of sick leave

Tipo de datos

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0806020
UMLS CUI [1,2]
C1517001
UMLS CUI [1,3]
C0242807
Festgestellt am
Descripción

Date of diagnosis

Tipo de datos

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2316983
Vertragsarztstempel und Unterschrift
Descripción

Ausfertigung zur Vorlage beim Arbeitgeber

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316

Similar models

KBV Certificate of work disability Template 1b

Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de datos
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
integer
C0242807 (UMLS CUI [1,1])
C0260844 (UMLS CUI [1,2])
Code List
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
CL Item
Erstbescheinigung (1)
CL Item
Folgebescheinigung (2)
Working accident, sequelae of working accident,occupational disease
Item
Arbeitsunfall, Arbeitsunfallfolgen,Berufskrankheit
boolean
C0277721 (UMLS CUI [1])
C0745339 (UMLS CUI [2,1])
C0243088 (UMLS CUI [2,2])
C0028797 (UMLS CUI [3])
Referred to accident and emergency doctor
Item
Dem Durchgangsarzt zugewiesen
boolean
C0586803 (UMLS CUI [1,1])
C0034927 (UMLS CUI [1,2])
Start date of sick leave
Item
Arbeitsunfähig seit
date
C0242807 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Expected end date of sick leave
Item
Voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich oder letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C1517001 (UMLS CUI [1,2])
C0242807 (UMLS CUI [1,3])
Date of diagnosis
Item
Festgestellt am
date
C2316983 (UMLS CUI [1])
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel und Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])