Alemão

Deutsche Hodgkin Studiengruppe: G6AB Therapieabbruchbogen

1 Formulários  
Formularkopf
Descrição

Formularkopf

Stempel des einsendenden Instituts
Descrição

Stamp of participating institution

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2347449
Telefonnummer des einsendenden Instituts (bitte mit Durchwahl)
Descrição

Phone number of participating institution

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2347449
UMLS CUI [1,2]
C1515258
Adresse der verantwortlichen Studienzentrale
Descrição

Address of responsible study center

Tipo de dados

text

Patientenname
Descrição

Patient Name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsname
Descrição

Patient birth name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549652
Geburtsdatum
Descrição

Birth Date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Adresse des Patienten
Descrição

Patient address

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Studien ID
Descrição

Study ID

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2826693
Bogen ID
Descrição

CRF Indentificator

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1516308
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Case ID
Descrição

Case ID

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1698493
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Therapieabbruchbogen
Descrição

Therapieabbruchbogen

Abbruch der Studientherapie am
Descrição

Date of discontinuation

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0457454
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Grund der Abbruchs
Descrição

Reason for discontinuation

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C0457454
Therapiestatus
Descrição

Treatment status

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0749659
Weitere Dokumentation: falls Abbruch weil Hodgkin Diagnose nicht bestätigt wurde-vollständige Dokumentation bis Studienabbruch ohne anschließende Nachsorge. Alle übrigen Fälle- vollständige Dokumentation bis Studienabbruch mit anschließender Nachsorge
Descrição

Further documentation

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0175636
Datum
Descrição

Date of completion

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift
Descrição

Signature

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Similar models

Deutsche Hodgkin Studiengruppe: G6AB Therapieabbruchbogen

1 Formulários
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Formularkopf
Stamp of participating institution
Item
Stempel des einsendenden Instituts
text
C2347449 (UMLS CUI [1])
Phone number of participating institution
Item
Telefonnummer des einsendenden Instituts (bitte mit Durchwahl)
integer
C2347449 (UMLS CUI [1,1])
C1515258 (UMLS CUI [1,2])
Address of responsible study center
Item
Adresse der verantwortlichen Studienzentrale
text
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient birth name
Item
Geburtsname
text
C1549652 (UMLS CUI [1])
Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Item
Studien ID
integer
C2826693 (UMLS CUI [1])
Study ID
Code List
Studien ID
CL Item
HD16 (1)
CL Item
HD17 (2)
CL Item
HD18 (3)
CRF Indentificator
Item
Bogen ID
integer
C1516308 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Case ID
Item
Case ID
integer
C1698493 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Therapieabbruchbogen
Date of discontinuation
Item
Abbruch der Studientherapie am
date
C0457454 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Item
Grund der Abbruchs
integer
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0457454 (UMLS CUI [1,2])
Reason for discontinuation
Code List
Grund der Abbruchs
CL Item
Progress unter Therapie (PRO) (1)
CL Item
Unzureichendes Ansprechen (NC) (2)
CL Item
Toxizität unter Therapie (3)
CL Item
Patient lehnt weitere Chemotherapie ab (4)
CL Item
Patient lehnt weitere Radiotherapie ab (5)
CL Item
Patient zieht Einverständnis zur Studienteilnahme zurück (schriftl. Mitteilung des Pat. einholen und zuschicken) (6)
CL Item
Therapierelevante Revision des initialen Stadiums (7)
CL Item
Hodkin Diagnose referenzpathologisch nicht bestätigt (8)
CL Item
Verletzung der Ein-/Ausschlusskriterien (bitte Klartext bei sonstige Bemerkungen) (9)
CL Item
Unabhängige Erkrankung (10)
CL Item
sonstige (bitte Klartext bei sonstige Bemerkungen) (11)
Item
Therapiestatus
integer
C0749659 (UMLS CUI [1])
Treatment status
Code List
Therapiestatus
CL Item
Patient hat keinerlei Studientherapie erhalten (1)
CL Item
Therapie wurde vor Randomisation, aber nach Therapiebeginn abgebrochen -(HD18-Patient wurde/wird nicht randomisiert) (2)
CL Item
randomisierte Therapie wurde begonnen (3)
Further documentation
Item
Weitere Dokumentation: falls Abbruch weil Hodgkin Diagnose nicht bestätigt wurde-vollständige Dokumentation bis Studienabbruch ohne anschließende Nachsorge. Alle übrigen Fälle- vollständige Dokumentation bis Studienabbruch mit anschließender Nachsorge
text
C0175636 (UMLS CUI [1])
Date of completion
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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