Antrag auf Kostenübernahme
Ärztliche Verordnung für Rehabilitationssport/Funktionstraining
diagnoses
text
body malfunction
text
rehabilitation sports objective
text
Empfohlene Rehabilitationssportart
gymnastics
boolean
swimming
boolean
athletics
boolean
movement games
boolean
other sport
text
Self-confidence enhancement
boolean
Rehabilitationssport ist notwendig für
50 workout
boolean
120 workouts if indicated
boolean
rehabilitation sport indication
integer
28 workouts for self-confidence enhancement
boolean
Längere Leistungsdauer, wenn bei kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des Übungsprogramms ein Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist.
integer
120 workouts
boolean
Empfohlene Funktionstrainingsarten
Funktionstraining ist notwendig für
12 months of training
boolean
24 months of training
boolean
Längere Leistungsdauer, wenn bei kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des Übungsprogramms ein Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist.
integer
24 months training
boolean
other indications for rehabilitation sports
text
Rehabilitationssport in Herzgruppen ist notwendig für
Längere Leistungsdauer, wenn bei kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des Übungsprogramms in Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist.
integer
other workout volume
integer
Recommended workout frequency for rehabilitation sports/functional training
text
justification
text
Unterschrift
Antrag auf Kostenübernahme
service provider
text
rehabilitation sport since
date
Signature date
date
Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse
gemäß §43 Abs.1 Satz 1 SGB V i.V.m. § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX
boolean
rehabilitation sports volume
integer
other rehabilitation sport volume
integer
gemäß §43 Abs.1 Satz 1 SGB V i.V.m. § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX
boolean
functional training volume
integer
functional training duration
integer
other functional training duration
integer
physical therapy start date
date
physical therapy end date
date
Unterschrift