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Screen Failure Log: Screening Failure [SF_1] NCT01117584

1 Formulários  
General Information
Descrição

General Information

Birth Date
Descrição

Birth Date

Tipo de dados

date

Age
Descrição

Age

Tipo de dados

integer

Age Unit
Descrição

Age Unit

Tipo de dados

boolean

Sex
Descrição

Sex

Tipo de dados

text

Race
Descrição

Race

Tipo de dados

text

If Other, please specify
Descrição

Other

Tipo de dados

text

Ethnicity
Descrição

Ethnicity

Tipo de dados

text

Reason for not meeting admission criteria
Descrição

Reason for not meeting admission criteria

Tipo de dados

text

If Other, please specify
Descrição

Other

Tipo de dados

text

FPG > 270 mg/dL on 2 consecutive measurements
Descrição

If Reason is "Not meet inclusion/exclusion criteria", select all that apply

Tipo de dados

boolean

FPG > 350 mg/dL
Descrição

FPG > 350 mg/dL

Tipo de dados

boolean

FPG < 40 mg/dL
Descrição

FPG < 40 mg/dL

Tipo de dados

boolean

Other Inclusion/Exclusion Criteria Not Met, please specify
Descrição

Specification

Tipo de dados

text

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Screen Failure Log: Screening Failure [SF_1] NCT01117584

1 Formulários
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
General Information
Birth Date
Item
Birth Date
date
Age
Item
Age
integer
Age Unit
Item
Age Unit
boolean
Item
Sex
text
Sex
Code List
Sex
CL Item
Male (1)
CL Item
Female (2)
Item
Race
text
Race
Code List
Race
CL Item
White (1)
CL Item
Black or African American (2)
CL Item
Asian (3)
CL Item
Amerikan Indian or Alaska Native (4)
CL Item
Native Hawaiian or Other Pacific Islander (5)
CL Item
Other (6)
Other
Item
If Other, please specify
text
Item
Ethnicity
text
Ethnicity
Code List
Ethnicity
CL Item
Not Hispanic or Latino (1)
CL Item
Hispanic or Latino (2)
Item
Reason for not meeting admission criteria
text
Reason for not meeting admission criteria
Code List
Reason for not meeting admission criteria
CL Item
Not fulfill inclusion or exclusion criteria (1)
CL Item
Adverse Event (2)
CL Item
Withdrawal of consent  (3)
CL Item
Subject lost to follow up (4)
CL Item
Other (5)
Other
Item
If Other, please specify
text
FPG > 270 mg/dL on 2 consecutive measurements
Item
FPG > 270 mg/dL on 2 consecutive measurements
boolean
FPG > 350 mg/dL
Item
FPG > 350 mg/dL
boolean
FPG < 40 mg/dL
Item
FPG < 40 mg/dL
boolean
Specification
Item
Other Inclusion/Exclusion Criteria Not Met, please specify
text
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