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Nicotinsäure und Naftidrofuryl bei pAVK-Patienten nach Angioplastie

1 Formulare  
Prüfbogen
Beschreibung

Prüfbogen

Zentrums-Nr.:
Beschreibung

Center number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0018704
Patienten-Nr
Beschreibung

patient no

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1830427
Baseline-Untersuchung (T0) – Eine Woche nach der Operation
Beschreibung

Baseline-Untersuchung (T0) – Eine Woche nach der Operation

am
Beschreibung

Date of examination

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Einverständniserklärung, Der Patient gab sein Einverständnis am
Beschreibung

 Kopien der Einverständniserklärung und Information befinden sich im Prüfarztordner. Der Patient wurde von mir anhand der im Prüfarztordner befindlichen Einverständniserklärung über Wesen und Tragweite der klinischen Prüfung, die Datenschutzvereinbarungen sowie über den gesetzlichen Versicherungsschutz und die damit verbundenen Obliegenheiten aufgeklärt. Der Patient wurde von mir darauf hingewiesen, dass er seine Einwilligung jederzeit ohne Angaben von Gründen widerrufen kann.

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0009797
Vermerke zum ärztlichen Aufklärungsgespräch:
Beschreibung

informed consent discussion

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0557061
UMLS CUI [1,2]
C0021430
UMLS CUI [1,3]
C0807742
Unterschrift
Beschreibung

Unterschrift

Datum
Beschreibung

date of signature

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
Unterschrift des Prüfarztes
Beschreibung

signature investigator

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C2826892
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Ähnliche Modelle

Nicotinsäure und Naftidrofuryl bei pAVK-Patienten nach Angioplastie

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Prüfbogen
Center number
Item
Zentrums-Nr.:
integer
C0018704 (UMLS CUI [1])
patient no
Item
Patienten-Nr
integer
C1830427 (UMLS CUI [1])
Item Group
Baseline-Untersuchung (T0) – Eine Woche nach der Operation
Date of examination
Item
am
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Informed consent signed on
Item
Einverständniserklärung, Der Patient gab sein Einverständnis am
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0009797 (UMLS CUI [1,2])
informed consent discussion
Item
Vermerke zum ärztlichen Aufklärungsgespräch:
text
C0557061 (UMLS CUI [1,1])
C0021430 (UMLS CUI [1,2])
C0807742 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Unterschrift
date of signature
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
signature investigator
Item
Unterschrift des Prüfarztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C2826892 (UMLS CUI [1,2])
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