ID

19793

Description

Muster 70 - Behandlungsplan (Freigabe 01.09.2014). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 70 - Treatment Plan (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  1. 1/3/17 1/3/17 -
  2. 1/3/17 1/3/17 -
  3. 1/3/17 1/3/17 -
  4. 1/28/17 1/28/17 -
  5. 8/19/17 8/19/17 -
  6. 9/7/17 9/7/17 -
  7. 9/8/17 9/8/17 -
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January 28, 2017

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KBV Treatment Plan Template 70

German

KBV Treatment Plan Template 70

1 forms  
Briefkopf
Description

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Description

Health Insurance name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Description

Patient surname

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Description

Patient Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Description

Patient address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Description

Patient Birth Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Description

Insurance ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Description

Insurance number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Description

Status

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Description

Facility number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Description

Physician ID number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Description

Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Kurativ
Description

Curative

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1276305
Präventiv
Description

Preventive

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0199176
Bei Belegärztlicher Behandlung
Description

Treatment by affiliate physician

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0039798
UMLS CUI [1,2]
C1510825
UMLS CUI [1,3]
C0031831
Unfall und Unfallfolgen
Description

Accident and sequelae

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0000924
UMLS CUI [1,2]
C0243088
Barcode
Description

Barcode

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0004738
Kennziffer
Description

Code number

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0600091
Geschlecht
Description

Gender

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0079399
Abnahmedatum
Description

Date of blood collection

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1302413
Abnahmezeit
Description

Time of blood collection

Data type

time

Alias
UMLS CUI [1]
C0944745
Diagnose
Description

Diagnosis

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Befundübermittlung eilt
Description

Urgent procedure

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C3272275
I Indikation(en)
Description

I Indikation(en)

Indikation(en)
Description

gemäß Nummern 11.1-11.5 der Richtlinien über künstliche Befruchtung

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C3146298
II Geplante Behandlungsmaßnahme
Description

II Geplante Behandlungsmaßnahme

Insemination im Spontanzyklus (gemäß Nr. 10.1)
Description

Artificial insemination

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0021587
Insemination nach hormoneller Stimulation (gemäß Nr. 10.2)
Description

insemination after hormonal stimulation

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021587
UMLS CUI [1,2]
C2250373
In-Vitro-Fertilisation mit Embryotransfer (gemäß Nr. 10.3)
Description

in-vitro-fertilization

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0015915
UMLS CUI [1,2]
C0013938
Intratubarer-Gameten-Transfer (gemäß Nr. 10.4)
Description

Gamete Intrafallopian Transfer

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0016999
Intracytoplasmatische Spermieninjektion (gemäß Nr. 10.5)
Description

Intracytoplasmic Sperm Injection

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0455164
Anzahl und Art bereits erfolgter Behandlungen (gemäß Nr. 10.1-10.5)
Description

number and type of treatment

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021587
III Kostenschätzung, a) Kosten für eimalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen
Description

III Kostenschätzung, a) Kosten für eimalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen

Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), männlich
Description

physician service, male

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0087111
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), weiblich
Description

physician service , female

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0087111
Summe Ärztliche Behandlung, männlich
Description

overall medical costs, male

Data type

float

Measurement units
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C0085552
Euro
Summe Ärztliche Behandlung, weiblich
Description

overall medical costs, female

Data type

float

Measurement units
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C0085552
Euro
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, männlich
Description

administrative costs, male

Data type

float

Measurement units
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C1517106
Euro
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, weiblich
Description

administrative costs, female

Data type

float

Measurement units
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C1517106
Euro
Gesamtsumme für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen, männlich
Description

overall treatment costs for single treatment, male

Data type

float

Measurement units
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C0087112
Euro
Gesamtsumme für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen, weiblich
Description

overall treatment costs for single treatment, female

Data type

float

Measurement units
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C0087112
Euro
Ort
Description

location

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0450429
Datum
Description

date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
III Kostenschätzung, b) Kosten pro Zyklusfall (ohne einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen)
Description

III Kostenschätzung, b) Kosten pro Zyklusfall (ohne einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen)

Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), männlich
Description

physician service , male

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0087111
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), weiblich
Description

physician service, female

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0087111
Summe Ärztliche Behandlung, männlich
Description

overall medical costs, male

Data type

float

Measurement units
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C0085552
Euro
Summe Ärztliche Behandlung, weiblich
Description

overall medical costs, female

Data type

float

Measurement units
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C0085552
Euro
Medikamentenkosten, männlich
Description

Drug costs, male

Data type

float

Measurement units
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C0085123
Euro
Medikamentenkosten, weiblich
Description

Drug costs, female

Data type

float

Measurement units
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C0085123
Euro
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, männlich
Description

administrative costs, male

Data type

float

Measurement units
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C1517106
Euro
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, weiblich
Description

administrative costs, female

Data type

float

Measurement units
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C1517106
Euro
Gesamtsumme pro Zyklusfall, männlich
Description

overall treatment costs per cycle, male

Data type

float

Measurement units
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C0087112
Euro
Gesamtsumme pro Zyklusfall, weiblich
Description

overall treatment costs per cycle, female

Data type

float

Measurement units
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C0087112
Euro
IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), männlich
Description

IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), männlich

Der Behandlungs-/Kostenplan wird für maximal ___ Zyklen/Zyklus genehmigt.
Description

Insurance authorization

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0262703
Der Behandlungs-/Kostenplan wird nicht genehmigt.
Description

(separate Begründung anbei)

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0262703
Ort
Description

location

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0450429
Datum
Description

date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), weiblich
Description

IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), weiblich

Der Behandlungs-/Kostenplan wird für maximal ___ Zyklen/Zyklus genehmigt.
Description

insurance authorization

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0262703
Der Behandlungs-/Kostenplan wird nicht genehmigt.
Description

(separate Begründung anbei)

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0262703
Ort
Description

location

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0450429
Datum
Description

date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
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Similar models

KBV Treatment Plan Template 70

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Curative
Item
Kurativ
boolean
C1276305 (UMLS CUI [1])
Preventive
Item
Präventiv
boolean
C0199176 (UMLS CUI [1])
Treatment by affiliate physician
Item
Bei Belegärztlicher Behandlung
boolean
C0039798 (UMLS CUI [1,1])
C1510825 (UMLS CUI [1,2])
C0031831 (UMLS CUI [1,3])
Accident and sequelae
Item
Unfall und Unfallfolgen
boolean
C0000924 (UMLS CUI [1,1])
C0243088 (UMLS CUI [1,2])
Barcode
Item
Barcode
text
C0004738 (UMLS CUI [1])
Code number
Item
Kennziffer
text
C0600091 (UMLS CUI [1])
Item
Geschlecht
integer
C0079399 (UMLS CUI [1])
Gender
Code List
Geschlecht
CL Item
männlich (1)
CL Item
weiblich (2)
Date of blood collection
Item
Abnahmedatum
date
C1302413 (UMLS CUI [1])
Time of blood collection
Item
Abnahmezeit
time
C0944745 (UMLS CUI [1])
Diagnosis
Item
Diagnose
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
Urgent procedure
Item
Befundübermittlung eilt
boolean
C3272275 (UMLS CUI [1])
Item Group
I Indikation(en)
Indications
Item
Indikation(en)
text
C3146298 (UMLS CUI [1])
Item Group
II Geplante Behandlungsmaßnahme
Artificial insemination
Item
Insemination im Spontanzyklus (gemäß Nr. 10.1)
boolean
C0021587 (UMLS CUI [1])
insemination after hormonal stimulation
Item
Insemination nach hormoneller Stimulation (gemäß Nr. 10.2)
boolean
C0021587 (UMLS CUI [1,1])
C2250373 (UMLS CUI [1,2])
in-vitro-fertilization
Item
In-Vitro-Fertilisation mit Embryotransfer (gemäß Nr. 10.3)
boolean
C0015915 (UMLS CUI [1,1])
C0013938 (UMLS CUI [1,2])
Gamete Intrafallopian Transfer
Item
Intratubarer-Gameten-Transfer (gemäß Nr. 10.4)
boolean
C0016999 (UMLS CUI [1])
Intracytoplasmic Sperm Injection
Item
Intracytoplasmatische Spermieninjektion (gemäß Nr. 10.5)
boolean
C0455164 (UMLS CUI [1])
number and type of treatment
Item
Anzahl und Art bereits erfolgter Behandlungen (gemäß Nr. 10.1-10.5)
text
C0021587 (UMLS CUI [1])
Item Group
III Kostenschätzung, a) Kosten für eimalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen
physician service, male
Item
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), männlich
text
C0087111 (UMLS CUI [1])
physician service , female
Item
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), weiblich
text
C0087111 (UMLS CUI [1])
overall medical costs, male
Item
Summe Ärztliche Behandlung, männlich
float
C0085552 (UMLS CUI [1])
overall medical costs, female
Item
Summe Ärztliche Behandlung, weiblich
float
C0085552 (UMLS CUI [1])
administrative costs, male
Item
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, männlich
float
C1517106 (UMLS CUI [1])
administrative costs, female
Item
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, weiblich
float
C1517106 (UMLS CUI [1])
overall treatment costs for single treatment, male
Item
Gesamtsumme für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen, männlich
float
C0087112 (UMLS CUI [1])
overall treatment costs for single treatment, female
Item
Gesamtsumme für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen, weiblich
float
C0087112 (UMLS CUI [1])
location
Item
Ort
text
C0450429 (UMLS CUI [1])
date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
III Kostenschätzung, b) Kosten pro Zyklusfall (ohne einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen)
physician service , male
Item
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), männlich
text
C0087111 (UMLS CUI [1])
physician service, female
Item
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), weiblich
text
C0087111 (UMLS CUI [1])
overall medical costs, male
Item
Summe Ärztliche Behandlung, männlich
float
C0085552 (UMLS CUI [1])
overall medical costs, female
Item
Summe Ärztliche Behandlung, weiblich
float
C0085552 (UMLS CUI [1])
Drug costs, male
Item
Medikamentenkosten, männlich
float
C0085123 (UMLS CUI [1])
Drug costs, female
Item
Medikamentenkosten, weiblich
float
C0085123 (UMLS CUI [1])
administrative costs, male
Item
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, männlich
float
C1517106 (UMLS CUI [1])
administrative costs, female
Item
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, weiblich
float
C1517106 (UMLS CUI [1])
overall treatment costs per cycle, male
Item
Gesamtsumme pro Zyklusfall, männlich
float
C0087112 (UMLS CUI [1])
overall treatment costs per cycle, female
Item
Gesamtsumme pro Zyklusfall, weiblich
float
C0087112 (UMLS CUI [1])
Item Group
IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), männlich
Insurance authorization
Item
Der Behandlungs-/Kostenplan wird für maximal ___ Zyklen/Zyklus genehmigt.
integer
C0262703 (UMLS CUI [1])
no Insurance authorization
Item
Der Behandlungs-/Kostenplan wird nicht genehmigt.
boolean
C0262703 (UMLS CUI [1])
location
Item
Ort
text
C0450429 (UMLS CUI [1])
date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), weiblich
insurance authorization
Item
Der Behandlungs-/Kostenplan wird für maximal ___ Zyklen/Zyklus genehmigt.
integer
C0262703 (UMLS CUI [1])
no Insurance authorization
Item
Der Behandlungs-/Kostenplan wird nicht genehmigt.
boolean
C0262703 (UMLS CUI [1])
location
Item
Ort
text
C0450429 (UMLS CUI [1])
date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
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