ID

14792

Description

https://www.hope-clara.de/ The HOPE Hospice and Palliative Care Recording standard documentation is used for documentation of palliative care and as an instrument for quality assurance in pallatiave wards, hospices and oncological wards as well as in ambulatory services and palliative teams.

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https://www.hope-clara.de/

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  1. 4/28/16 4/28/16 -
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April 28, 2016

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Palliative and Hospice Care Consent Form Doctor

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Palliative and Hospice Care Consent Form

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Ihr behandelnder Arzt beteiligt sich an einer Qualitätssicherungsmaßnahme in der Palliativmedizin. Dieses Projekt wird an mehr als 50 Palliativstationen und Hospizen, mit Krankenhaus-Abteilungen, sowie palliativärztlichen und –pflegerischen ambulanten Diensten durchgeführt. Grundlage der Qualitätssicherung ist die Dokumentation von Ihren Symptomen und Problemen, deren Behandlung und den Erfolgen der Behandlung. Die Dokumentation geschieht in einem einheitlichen Formular (HOPE), das als Standard für Hospiz- und Palliativeinrichtungen entwickelt wurde. Das Formular besteht aus mehreren Teilen für die Ärzte, Pflegenden und ggf. anderen Berufsgruppen und aus einem Fragebogen für Sie, die Patientinnen und Patienten. In diesem Fragebogen sollen Sie selber über Ihre Beschwerden (z. B. Schmerzen) und Ihr Befinden Auskunft geben. Denn niemand kennt Ihre Situation so gut wie Sie selbst. Wir bitten Sie, den Fragebogen so sorgfältig und vollständig wie möglich auszufüllen, auch wenn einzelne Fragen für Ihre Situation eventuell nicht zutreffend sind. Wenn Sie einzelne Fragen oder den ganzen Fragebogen nicht beantworten, wird das natürlich keine Nachteile für Sie oder für Ihre weitere Behandlung haben. Die in diesem Fragebogen erhobenen Daten werden mittels eines EDV-Systems gespeichert und anonym (also ohne Ihren Namen) bundesweit ausgewertet. Ein Auszug kann an das Hospiz- und Palliativregister gehen und steht dort zur Versorgungsforschung zur Verfügung. Alle Daten unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht gemäß § 203 StGB und werden nach den Bestimmungen des Datenschutzes vor Missbrauch geschützt. Wir danken Ihnen für Ihre Mitarbeit! Die Koordinationsgruppe der Hospiz- und Palliativ-Erfassung (HOPE) Einverständniserklärung Ich bin durch meinen behandelnden Arzt Frau/Herrn ____________________ über die Dokumentation und Fragebogenerhebung aufgeklärt worden und habe keine weiteren Fragen. Ich bin mit der Speicherung und Auswertung der in diesem Fragebogen erhobenen Daten in anonymisierter Form einverstanden. Sollte ich zu irgendeinem Zeitpunkt mein Einverständnis zurückziehen, werden meine Daten gelöscht. Datum: Unterschrift des Patienten, der Patientin:
Description

Ihr behandelnder Arzt beteiligt sich an einer Qualitätssicherungsmaßnahme in der Palliativmedizin. Dieses Projekt wird an mehr als 50 Palliativstationen und Hospizen, mit Krankenhaus-Abteilungen, sowie palliativärztlichen und –pflegerischen ambulanten Diensten durchgeführt. Grundlage der Qualitätssicherung ist die Dokumentation von Ihren Symptomen und Problemen, deren Behandlung und den Erfolgen der Behandlung. Die Dokumentation geschieht in einem einheitlichen Formular (HOPE), das als Standard für Hospiz- und Palliativeinrichtungen entwickelt wurde. Das Formular besteht aus mehreren Teilen für die Ärzte, Pflegenden und ggf. anderen Berufsgruppen und aus einem Fragebogen für Sie, die Patientinnen und Patienten. In diesem Fragebogen sollen Sie selber über Ihre Beschwerden (z. B. Schmerzen) und Ihr Befinden Auskunft geben. Denn niemand kennt Ihre Situation so gut wie Sie selbst. Wir bitten Sie, den Fragebogen so sorgfältig und vollständig wie möglich auszufüllen, auch wenn einzelne Fragen für Ihre Situation eventuell nicht zutreffend sind. Wenn Sie einzelne Fragen oder den ganzen Fragebogen nicht beantworten, wird das natürlich keine Nachteile für Sie oder für Ihre weitere Behandlung haben. Die in diesem Fragebogen erhobenen Daten werden mittels eines EDV-Systems gespeichert und anonym (also ohne Ihren Namen) bundesweit ausgewertet. Ein Auszug kann an das Hospiz- und Palliativregister gehen und steht dort zur Versorgungsforschung zur Verfügung. Alle Daten unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht gemäß § 203 StGB und werden nach den Bestimmungen des Datenschutzes vor Missbrauch geschützt. Wir danken Ihnen für Ihre Mitarbeit! Die Koordinationsgruppe der Hospiz- und Palliativ-Erfassung (HOPE) Einverständniserklärung Ich bin durch meinen behandelnden Arzt Frau/Herrn ____________________ über die Dokumentation und Fragebogenerhebung aufgeklärt worden und habe keine weiteren Fragen. Ich bin mit der Speicherung und Auswertung der in diesem Fragebogen erhobenen Daten in anonymisierter Form einverstanden. Sollte ich zu irgendeinem Zeitpunkt mein Einverständnis zurückziehen, werden meine Daten gelöscht. Datum: Unterschrift des Patienten, der Patientin:

Name der Ärztin/ des Arztes
Description

Doctor name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0031831
UMLS CUI [1,2]
C0027365
Datum
Description

Date

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift des Patienten, der Patientin:
Description

Patient signature

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C0030705
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Palliative and Hospice Care Consent Form

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Ihr behandelnder Arzt beteiligt sich an einer Qualitätssicherungsmaßnahme in der Palliativmedizin. Dieses Projekt wird an mehr als 50 Palliativstationen und Hospizen, mit Krankenhaus-Abteilungen, sowie palliativärztlichen und –pflegerischen ambulanten Diensten durchgeführt. Grundlage der Qualitätssicherung ist die Dokumentation von Ihren Symptomen und Problemen, deren Behandlung und den Erfolgen der Behandlung. Die Dokumentation geschieht in einem einheitlichen Formular (HOPE), das als Standard für Hospiz- und Palliativeinrichtungen entwickelt wurde. Das Formular besteht aus mehreren Teilen für die Ärzte, Pflegenden und ggf. anderen Berufsgruppen und aus einem Fragebogen für Sie, die Patientinnen und Patienten. In diesem Fragebogen sollen Sie selber über Ihre Beschwerden (z. B. Schmerzen) und Ihr Befinden Auskunft geben. Denn niemand kennt Ihre Situation so gut wie Sie selbst. Wir bitten Sie, den Fragebogen so sorgfältig und vollständig wie möglich auszufüllen, auch wenn einzelne Fragen für Ihre Situation eventuell nicht zutreffend sind. Wenn Sie einzelne Fragen oder den ganzen Fragebogen nicht beantworten, wird das natürlich keine Nachteile für Sie oder für Ihre weitere Behandlung haben. Die in diesem Fragebogen erhobenen Daten werden mittels eines EDV-Systems gespeichert und anonym (also ohne Ihren Namen) bundesweit ausgewertet. Ein Auszug kann an das Hospiz- und Palliativregister gehen und steht dort zur Versorgungsforschung zur Verfügung. Alle Daten unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht gemäß § 203 StGB und werden nach den Bestimmungen des Datenschutzes vor Missbrauch geschützt. Wir danken Ihnen für Ihre Mitarbeit! Die Koordinationsgruppe der Hospiz- und Palliativ-Erfassung (HOPE) Einverständniserklärung Ich bin durch meinen behandelnden Arzt Frau/Herrn ____________________ über die Dokumentation und Fragebogenerhebung aufgeklärt worden und habe keine weiteren Fragen. Ich bin mit der Speicherung und Auswertung der in diesem Fragebogen erhobenen Daten in anonymisierter Form einverstanden. Sollte ich zu irgendeinem Zeitpunkt mein Einverständnis zurückziehen, werden meine Daten gelöscht. Datum: Unterschrift des Patienten, der Patientin:
Doctor name
Item
Name der Ärztin/ des Arztes
text
C0031831 (UMLS CUI [1,1])
C0027365 (UMLS CUI [1,2])
Date
Item
Datum
text
C0011008 (UMLS CUI [1])
Patient signature
Item
Unterschrift des Patienten, der Patientin:
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
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