Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
start of care date
Item
Das genannte Kind bedarf / bedurfte vom
date
C1830429 (UMLS CUI [1])
end of care date
Item
bis einschließlich
date
C2359861 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
care needed
Item
Die Art der Erkrankung macht die Betreuung und Beaufsichtigung notwendig
boolean
C0476651 (UMLS CUI [1])
Accident
Item
Unfall
boolean
C0000924 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Name, Vorname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
postal code
Item
PLZ
text
C1514254 (UMLS CUI [1])
city
Item
Wohnort
text
C2316883 (UMLS CUI [1,1])
C0421449 (UMLS CUI [1,2])
Street
Item
Straße, Haus-Nr.
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
account holder
Item
Kontoinhaber
text
C1555310 (UMLS CUI [1,1])
C2981730 (UMLS CUI [1,2])
IBAN
Item
IBAN
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
financial institute
Item
Geldinstitut
text
C0442598 (UMLS CUI [1])
BIC
Item
BIC
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
Item
Ich versichere, dass ich zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes der Arbeit ferngeblieben bin und gegen meinen Arbeitgeber während der Freistellung von der Arbeit
integer
C0680264 (UMLS CUI [1,1])
C0036064 (UMLS CUI [1,2])
Code List
Ich versichere, dass ich zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes der Arbeit ferngeblieben bin und gegen meinen Arbeitgeber während der Freistellung von der Arbeit
CL Item
keinen Anspruch auf Entgeltfortzahlung habe (1)
CL Item
Anspruch auf Entgeltfortzahlung für ___ Tage habe (2)
duration of wages payment
Item
Anspruch auf Entgeltfortzahlung für ___ Tage habe
integer
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0036064 (UMLS CUI [1,2])
single parent
Item
Ich bin Alleinerziehende(r)
boolean
C0037177 (UMLS CUI [1])
Item
Eine andere in meinem Haushalt lebende Person konnte die Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes nicht übernehmen. Krankengeld aus Anlass einer früheren Erkrankung des umseitig genannten Kindes wurde in diesem Kalenderjahr von mir
integer
C0438920 (UMLS CUI [1])
Code List
Eine andere in meinem Haushalt lebende Person konnte die Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes nicht übernehmen. Krankengeld aus Anlass einer früheren Erkrankung des umseitig genannten Kindes wurde in diesem Kalenderjahr von mir
CL Item
für ___ Tage bezogen (2)
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift der Versicherten
text
C1519316 (UMLS CUI [1])